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貴陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

來源:360百科

第一章總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療,享受醫(yī)療保險待遇,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《社會保險費征繳暫行條例》及省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位,包括企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(以下簡稱參保人員)。

第三條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門,負責(zé)本市基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣(市)勞動保障部門負責(zé)所屬單位的基本醫(yī)療保險管理。

勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作,接受同級勞動保障部門的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、審計、物價等部門,按照各自的職責(zé),協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。

第四條 基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。建立醫(yī)、患、保三方有效的制約機制,因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。

第五條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,建立大額醫(yī)療費用補助制度。

第二章基本醫(yī)療保險登記和繳費申報

第六條 用人單位應(yīng)當按照《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定,持《營業(yè)執(zhí)照》及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書等資料,辦理基本醫(yī)療保險登記及相關(guān)手續(xù):

(一)在市及市以上地稅部門登記納稅的企業(yè),在市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理;

(二)在區(qū)、縣(市)登記納稅的企業(yè),在區(qū)、縣(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理;

(三)已參加市或區(qū)、縣(市)基本養(yǎng)老保險的,到登記養(yǎng)老保險的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理;

(四)事業(yè)單位、機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位,按隸屬關(guān)系到同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第七條 用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散、合并、分立以及其他原因發(fā)生變更或依法終止基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的,應(yīng)當自變更或終止之日起30日內(nèi),到原登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷登記。

第八條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險登記后,應(yīng)按規(guī)定申報繳費,并提供以下資料:

(一)經(jīng)審計部門認可的財務(wù)、會計報表及說明材料;

(二)職工工資發(fā)放、繳費及退休人員花名冊;

(三)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的有關(guān)證件及資料。

第三章基本醫(yī)療保險基金的籌集

第九條 用人單位和職工個人應(yīng)當按規(guī)定于每月10日前到所登記的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費,由單位代扣代繳。

第十條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按月繳納:

(一)用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數(shù),按7.5%為職工繳費;

(二)職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數(shù),按2%繳費。

經(jīng)勞動保障或人事行政部門批準的退休(職)人員,從批準退休(職)的次月起,個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第十一條 簽訂協(xié)議進入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工,其基本醫(yī)療保險費(包括單位和個人繳費)由再就業(yè)服務(wù)中心按上一年度本市職工月平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。

第十二條 單位和職工個人月繳費基數(shù)低于上一年度本市職工月平均工資60%的,以上一年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。高于一年度本市職工月平均工資300%的以上部分,不計入繳費基數(shù)。

第十三條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,清償其所欠繳的醫(yī)療保險費及其利息,并按原在職職工的繳費基數(shù),為職工繳足不得少于1年的醫(yī)療保險費,同時應(yīng)按用人單位實際退休人數(shù),以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫(yī)療費用為基數(shù)預(yù)留10年醫(yī)療保險費,一次性繳清。

第十四條 用人單位合并、分立或轉(zhuǎn)讓的,其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息由合并、分立的新單位或受讓方負擔(dān)。

第十五條 職工月平均工資,按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。

用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

第四章基本醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金的建立

第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金。

第十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按公民身份證號碼和社會保險編碼,為參保人員建立個人帳戶。個人帳戶歸個人所有,不得透支,結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人帳戶由下列資金構(gòu)成:

(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分;

(三)個人帳戶利息收入。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶比例:

(一)職工年滿35周歲及其以下的,以本人繳費基數(shù)的1.2%劃入;

(二)35周歲以上至45周歲的,以本人繳費基數(shù)的1.5%劃入;

(三)45周歲以上 反本人繳費基數(shù)的2%劃入。

退休人員按上一年度本市職工月平均工資的4%劃入。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險,除按本辦法第十八條規(guī)定劃入個人帳戶外,其余部分用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,統(tǒng)籌基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)劑使用。

第二十條 個人帳戶資金主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診基本醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用中個人負擔(dān)的基本醫(yī)療費用、在定點零售藥店購藥的費用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院治療、特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用。

第二十一條 職工在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)變動工作單位,基本醫(yī)療保險關(guān)系、個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。調(diào)離統(tǒng)籌地區(qū)的,基本醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移,個人帳戶資金余額(含利息)清退休本人。

參保人員死亡,由法定繼承人與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行個人帳戶清算,個人帳戶資金余額(含利息)退給法定繼承人。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條 用人單位和職工個人,按月足額繳納基本醫(yī)療保險費后,從繳費的次月起,參保人員按本辦法規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費用,停劃個人帳戶資金。個人帳戶的結(jié)余資金可以繼續(xù)使用。

第二十三條 參保人員在一個年度(按自然年度計算)內(nèi)住院治療或特殊病種門診治療(含門診轉(zhuǎn)住院)發(fā)生的醫(yī)療費用,一個年度只設(shè)一次起付標準和最高支付限額。職工起付標準確定為:

(一)一級醫(yī)院(含一級以下)按本市上一年度職工平均工資的7%;

(二)二級醫(yī)院按本市上一年度職工平均工資的9%;

(三)三級醫(yī)院按本市上一年度職工平均工資的11%。

退休人員的起付標準分別降低3個百分點。

符合基本醫(yī)療保險規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,年度累計最高支付限額為本市上一年度職工平均工資的4倍。

第二十四條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院,發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用(不含起付標準),按分段比例計算,個人累加負擔(dān)。職工個人負擔(dān)比例如下:

(一)起付標準以上至5000元,個人負擔(dān)10%;

(二)5000元以上至15000元,個人負擔(dān)11%;

(三)15000元以上至25000元,個人負擔(dān)13%;

(四)25000以上至最高支付限額,個人負擔(dān)15%。

退休人員按職工個人負擔(dān)比例的50%計算。

第二十五條 參保人員患惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療等特殊病種需要在門診長期治療的,由統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療費用。具體辦法另行制定。

第二十六條 用人單位和職工個人繳費比例、劃入個人帳戶比例、統(tǒng)籌基金支付起付標準和最高支付限額以及住院基本醫(yī)療費用的個人負擔(dān)比例,根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和統(tǒng)籌基金收支情況,按年度調(diào)整并予以公布。

第二十七條 參保人員住院治療或特殊病種門診治療,凡使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中[乙類目錄]藥品或?qū)佟顿F州省基本醫(yī)療保險診療項目費用管理暫行辦法》規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付部分的診療項目,本人先自付15%后,再納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給付范圍,按本辦法第二十四條規(guī)定支付。

第二十八條 參保人員住院期間發(fā)生的住院床位費等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用,執(zhí)行省規(guī)定的支付標準。實際費用低于支付標準的,以實際費用為準,高于支付標準的,超出部分由參保人員自付。

第二十九條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診住院治療(不含門診治療)的,按《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行辦法》規(guī)定辦理。

第三十條 參加基本醫(yī)療保險的駐外人員異地定居的退休人員,個人帳戶資金按年結(jié)算發(fā)給本人。需住院治療的,允許在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療。

第三十一條 參保人員發(fā)生下列情況,其醫(yī)療費用不得從統(tǒng)籌基金支付:

(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費或在非定點零售藥店購藥費;

(二)因工(公)負傷、患職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用(不含計劃生育手術(shù)費),從原渠道開支;

(三)因交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用,按事故處置規(guī)定渠道開支;

(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用,由本人自付。

第六章基本醫(yī)療費用的結(jié)算

第三十二條 參保人員到本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診或住院治療,憑《基本醫(yī)療保險結(jié)算卡》(以下簡稱"結(jié)算卡")辦理就診或住院手續(xù)。住院治療入院時,應(yīng)按醫(yī)院預(yù)付交預(yù)付金。門診和住院治療的基本醫(yī)療費用按下列規(guī)定進行申報結(jié)算:

(一)門診基本醫(yī)療費用,本人用結(jié)算卡與醫(yī)療機構(gòu)記帳結(jié)算。結(jié)算卡上個人帳戶資金不夠支付的,由個人用現(xiàn)金補足。個人帳戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費用,由醫(yī)療機構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

(二)特殊病種門診治療的基本醫(yī)療費用,屬個人負擔(dān)的,本人用結(jié)算卡記帳或用現(xiàn)金與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負擔(dān)和個人帳戶記帳結(jié)算的基本醫(yī)療費用,由醫(yī)療機構(gòu)按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

(三)住院治療的基本醫(yī)療費用,辦理出院手續(xù)時由醫(yī)療機構(gòu)填寫《住院費用結(jié)算表》,屬個人負擔(dān)的基本醫(yī)療費用,本人用現(xiàn)金直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金負擔(dān)的基本醫(yī)療費用,由醫(yī)療機構(gòu)記帳后,按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

第三十三條 經(jīng)批準轉(zhuǎn)診住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用,由本人先墊付,醫(yī)療終結(jié),憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù)、轉(zhuǎn)院審批手續(xù),到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核,按本辦法規(guī)定結(jié)算。

第三十四條 駐外人員和異地定居的退休人員,在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用,由本人先墊付,醫(yī)療終結(jié),憑出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù),到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核,按本辦法規(guī)定結(jié)算。

第三十五條 參保人員在國內(nèi)探親、出差或在外地患急性病需要住院治療的,只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),所發(fā)生的基本醫(yī)療費用,憑當?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)原件、醫(yī)療費用清單、有效報銷單據(jù),以及用人單位出具的探親、出差證明,到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。其起付標準按本辦法規(guī)定的三級醫(yī)院標準執(zhí)行。

第三十六條 參保人員在本市定點零售藥店購藥,本人用結(jié)算卡與藥店記帳結(jié)算。結(jié)算卡上個人帳戶資金不夠支付的,由本人用現(xiàn)金補足。個人帳戶記帳結(jié)算的藥費,由藥店按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

第七章大額醫(yī)療費用補助

第三十七條 為解決參保人員住院超過基本醫(yī)療保險最高支付限額(本市上一年度職工平均工資4倍)以上的大額醫(yī)療費用,用人單位和參保人員,在繳納基本醫(yī)療保險費的同時,應(yīng)當繳納大額醫(yī)療補助費,統(tǒng)一由用人單位代扣代繳。具體繳納標準為:

(一)用人單位為保人員年人均繳納48元;

(二)參保人員個人每年繳納48元。

第三十八條 大額費用補助,實行一年一保。用人單位和參保人員應(yīng)當在每年1月30日前,足額繳納全年的大額醫(yī)療補助費。

用人單位和參保人員不繳納或未按時足額繳納的,不得享受當年的大額醫(yī)療費用補助。

第三十九條 在一個年度內(nèi),用人單位和參保人員終止基本醫(yī)療保險繳費的,其終止前單位和個人所繳的大額醫(yī)療補助費,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予退還。

第四十條 參保人員在一個年度內(nèi),住院的基本醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分,其診療項目、服務(wù)設(shè)施標準、用藥范圍等符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的,由大額醫(yī)療費用補助支付85%,個人自付15%。在額醫(yī)療費用補助年度累計最高支付限額為15萬元。

第四十一條 參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結(jié)辦理大額醫(yī)療費用補助,屬個人自付部分,由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,屬大額醫(yī)療補助費支付部分,由醫(yī)療機構(gòu)按基本醫(yī)療保險結(jié)算規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

第四十二條 大額醫(yī)療費用補助,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)管理,納入財政專戶,單獨建帳,分開核算,不得擠占和挪用。

第八章定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理

第四十三條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。市勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行定點資格認證和年檢制度。

第四十四條 建立貴陽市醫(yī)療保險定點資格審查委員會,負責(zé)本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格審查工作,成員由相關(guān)部門負責(zé)人組成。

第四十五條 市勞動保障行政部門依照定點資格審查委員會的審查結(jié)果,結(jié)合本市實際,對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行資格認定,發(fā)給定點資格證書和統(tǒng)一的定點標牌,并向社會公布。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的確定應(yīng)當引進競爭機制。

第四十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量"的原則,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,為參加基本醫(yī)療保險的人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

定點零售藥店應(yīng)當保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量,合理控制藥品服務(wù)成本,規(guī)范外配處方用藥服務(wù)行為,提高服務(wù)質(zhì)量。

第四十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員,應(yīng)當?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供的基本醫(yī)療服務(wù),應(yīng)當符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍。

第九章基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第四十八條 個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別核算。統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金的銀行計息,按國家規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理,??顚S?,不得擠占挪用,并免征稅費。

第四十九條 用人單位和參保人員有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢單位和個人繳費以及醫(yī)療費用支付情況。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立計算機查詢系統(tǒng),并納入貴陽通公眾信息網(wǎng),方便和接受用人單位和參保人員的查詢和監(jiān)督。

第五十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度,加強財務(wù)管理,嚴格規(guī)章制度,確保基金安全。

第五十一條 勞動保障部門應(yīng)當建立健全基金的內(nèi)部審計制度,加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理,定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支民政部進行內(nèi)部審計。財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理,審計部門應(yīng)當定期對基本醫(yī)療保險基金進行審計。

第五十二條 設(shè)立由市勞動保障、財政、經(jīng)貿(mào)委、審計、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工會、監(jiān)察、物價等部門代表組成的貴陽市社會保險基金監(jiān)督委員會,負責(zé)監(jiān)督基本醫(yī)療保險制度的實施。

市勞動保障行政部門根據(jù)貴陽市社會保險基金監(jiān)督委員會授權(quán),貴陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險專家委員會,負責(zé)處理醫(yī)療保險非行政爭議案件,保障參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售約店和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的合法權(quán)益。

第十章罰則

第五十三條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的,由勞動保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定予以處罰。

第五十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法規(guī)定的,由勞動保障行政部門責(zé)令改正;造成基本醫(yī)陪保險基金損失的,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回損失;情節(jié)嚴重的,由市勞動保障行政部門取消定點資格。

第五十五條 單位或當事人對處罰決定不服的,可依法提起行政復(fù)議和行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議、不提起行政訴訟而又不履行處罰決定的,作出處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執(zhí)行。

第五十六條 勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第十一章附則

第五十七條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌,醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決,支付確有困難的,由同級財政幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費用按原資金渠道解決,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單位列帳管理。醫(yī)療費用支付不足部分,由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第五十八條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,享受醫(yī)療補助,具體辦法另行制定。

第五十九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。

第六十條 本辦法自2001年11月1日起執(zhí)行。