?基本簡介

職工補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加了城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險之后的一項補充保障。員工因病住院后，經(jīng)過社會醫(yī)療保險的賠付，仍有約30%左右的醫(yī)療費用需要個人承擔。由于疾病醫(yī)療發(fā)生的不可預(yù)見性、醫(yī)療費用支出的不確定性。會給員工本人帶來一定的經(jīng)濟負擔，通過城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險，能夠有效降低員工個人負擔，解除其后顧之憂，體現(xiàn)出企業(yè)對員工的關(guān)愛，提升其工作效率基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險不是相互矛盾，而是互為補充，不可替代，其目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障。

主要特點

1、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付線標準以下、需要被保險人個人負擔的醫(yī)療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫(yī)療起付線)

2、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個人負擔的醫(yī)療費用，按約定的比例90%給付保險金。（基本醫(yī)療統(tǒng)籌比例自負）

3、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合社會基本醫(yī)療保險支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、重特病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個人負擔的醫(yī)療費用，按約定的比例90%給付保險金。（大病醫(yī)療比例自負）

4、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理規(guī)定的、合理且必需的醫(yī)療費用，超過特重病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，按約定的比例90%的比例給付保險金。（超大病個人自負）

在一個保單年度內(nèi)，每位被保險人在獲得基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的賠付后累計賠付金額為人民幣10萬元。

本保險為團體保險，收費根據(jù)法人團體的規(guī)模、退休人員占比等因素共同制定。

責任范圍

（1）職工和退休人員的門診、急診大額醫(yī)療費用先由個人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷門診、急診大額醫(yī)療費用。

（2）用人單位報銷門診、急診大額醫(yī)療費用應(yīng)持繳費證明，填寫門診、急診大額醫(yī)療費用申報審批表，附職工和退休人員的門診、急診診斷證明、處方底方及醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料。

（3）區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到用人單位門診、急診大額醫(yī)療費用申報審批表和有關(guān)材料后，在30個工作日內(nèi)進行審查，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，通知區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)予以支付。

（4）職工和退休人員的住院大額醫(yī)療費用以及血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥的門診大額醫(yī)療費用，按規(guī)定應(yīng)由個人負擔部分，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；由大額醫(yī)療費用互助資金支付部分，先由個人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷大額醫(yī)療費用。

（5）用人單位報銷住院等大額醫(yī)療費用應(yīng)持繳費證明，填寫有關(guān)的申報審批表，附職工和退休人員的診斷證明、處方底方、大額醫(yī)療費用結(jié)算單及醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料。

區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)收到大額醫(yī)療費用申報審批表和有關(guān)材料后，進行初審、簽署審核意見，報市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審。對符合規(guī)定的，通知區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)、由區(qū)、縣社會保險基金管理機構(gòu)支付住院大額醫(yī)療費用。

（6）用人單位及其職工和退休人員不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費用互助資金的，大額醫(yī)療費用互助資金不予支付其大額醫(yī)療費用。

（7）職工和退休人員未經(jīng)批準，轉(zhuǎn)診到非本人的定點醫(yī)療機構(gòu)（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的大額醫(yī)療費用；大額醫(yī)療費用互助資金不予支付。

保險待遇

（1）職工和退休人員符合本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定以及藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的大額醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用互助資金支付。

（2）大額醫(yī)療費用互助資金用于支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下及個人負擔部分）的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療費用互助資金設(shè)定年度最高支付數(shù)額。

（3）大額醫(yī)療費用互助資金按下列辦法支付：

a.職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50%，個人負擔50%。

b.退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付60%，個人負擔40%；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人負擔30%。

c.大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。

d.職工和退休人員在一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金超過最高支付限額的住院醫(yī)療費用和血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人負擔30%。大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額 為10萬元。

補充醫(yī)療保險費支付職工和退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的下列費用：

（1） 個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費用；

（2） 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用；

（3） 大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。

補充醫(yī)療保險基金的支付范圍，可以比照北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準確定。具體支付比例由企業(yè)確定。

補充醫(yī)療保險費當年結(jié)余部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度使用。