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醫(yī)療保險怎么報銷?什么是“合理且必要”?

時間:2019-07-17 17:57:03 來源:多保魚

買過保險的朋友一定都有這樣的感受:保險合同又厚又難懂,保險條款密密麻麻都是字,各種不明所以的保險專業(yè)術(shù)語……讓人感覺保險特別喜歡咬文嚼字。特別是醫(yī)療險,經(jīng)常在條款中出現(xiàn)“合理且必要的醫(yī)療費用”。什么是合理?什么又是必要?是不是保險公司為了增加理賠難度?今天我們就來探討下醫(yī)療險的報銷問題,一起來看看吧!


一、醫(yī)療保險理賠的前提


醫(yī)院是否符合


保險責任中對于“符合要求的醫(yī)院”是有具體定義的,一般為二級或以上公立醫(yī)院資質(zhì)。很多中高端醫(yī)療險會擴展到私立醫(yī)院的報銷范圍。我們需要在投保時看清醫(yī)院所屬,是否包含“私立”,還是僅僅只報銷公立醫(yī)院。


是否屬于既往癥


在非標準體情況下購買醫(yī)療險時,有些醫(yī)療險可以除外承保,也就是除去該種疾?。ㄆ鞴伲┑馁r付責任,其他正常有效。那如果是因為該“除外”原因引起的醫(yī)療費用,這是雙方在承保之前就有的約定,自然無法得到賠付。


是否符合條款中的保險事故


也就是保險責任范圍,比如是否過了等待期,合同中等待期內(nèi)出險,也不在保險責任范圍之中。


是否符合賠付的比例


一般投保醫(yī)療險會區(qū)分:有社保、或無社保的賠付比例;以及有社保但不使用社保報銷,直接通過商業(yè)保險報銷的補償比例。


是否在規(guī)定時間內(nèi)報案


很多人購買了保險產(chǎn)品,家人并不知情,一旦出險家人在不知曉購買保險的情況下很容易錯過理賠時效,喪失理賠權(quán)利。保險的理賠也是具有時效性的,保險理賠時的第一環(huán)節(jié)就是報案,一般情況下,投保人應(yīng)該在事故發(fā)生后10天內(nèi)通知保險公司,但由于各個險種的理賠時效都不盡相同,所以一定要根據(jù)保險合同的規(guī)定及時報案,以防自己的利益遭受損失。


保單年度內(nèi)的時間限制


比如,醫(yī)療險中有包含“累計住院天數(shù)以180天為限”,超過限制的部分是不在理賠范圍內(nèi)的。


保單年度內(nèi)的額度限制


如果年度報銷限額為100萬,那么超出部分,也是不予報銷的,具體金額看保險合同中載明的年度限額。


二、什么是“合理且必要的醫(yī)療費用”


保險合同中對于“合理且必要”做出了具體的定義,一般會包含以下幾方面:


1)治療意外傷害及疾病所必須的項目


2)不超過安全、足量治療原則的項目


3)由醫(yī)生開具的處方藥


4)非實驗性的、非研究性的項目


5)與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目


首先我們都知道,醫(yī)療險是報銷補償型的保險產(chǎn)品。(實際花費了多少錢,則提供相應(yīng)的報銷補償,并不能獲利,其報銷金額無法超過實際花費的金額)同時,醫(yī)療險以補償性原則為依據(jù),也無法實現(xiàn)通過多家不同保險公司進行重復(fù)報銷方式。


比如某個因為骨折需要進行鋼板植入手術(shù),一般的治療費用在3萬元左右,但是如果該患者在實際報銷時提供10萬的報銷金額,明顯就超出了平均治療費用,保險公司肯定不會認為這是“合理且必要的”。


還有的明明是摔傷住院,報銷單上確有一些不相關(guān)的藥物;或者本來說治療的是高血壓,可是卻提供了別的病種的藥物發(fā)票進行報銷。這些在必要性上也缺乏合理的解釋。


結(jié)合以上幾點來看,合理且必要并不是我們主觀的判斷,也并不依附于保險公司的理賠推斷。主要看的還是看醫(yī)生怎么說,畢竟醫(yī)生才是專業(yè)的,需按醫(yī)囑賠付。


安全、足量治療是每一名有資質(zhì)的醫(yī)師需遵循的最基本的原則,醫(yī)生不會為一名病人開出超量的用藥。保險公司不會因為投保對象主觀上認為的醫(yī)療項目和藥品使用的需要,而認定為合理且必要。而是根據(jù)醫(yī)生開出的處方藥以及住院小結(jié)的描述來進行理賠的。


舉個例子:比如有的患者認為有醫(yī)療險,建議醫(yī)生給他配價格更高的進口藥,但是醫(yī)生認為國產(chǎn)藥的效果是一樣的。所以醫(yī)生很可能會在病例報告上寫:經(jīng)與患者溝通,患者選用某進口藥物進行治療。因為是患者自己要求的,所以就不屬于“合理且必須的”范疇了。


但是如果醫(yī)生病例本上寫的是:經(jīng)診斷,需要服用某進口藥進行治療。這個時候盡管治療費用更貴,但是因為是合理且必要的支出,保險公司也會報銷。


三、醫(yī)療險報銷為什么要“合理且必要”?


為什么醫(yī)療保險合同內(nèi)要規(guī)定“合理且必要”呢?其實主要是為了防止有的被保險人“一處受傷,全身檢查”、“一次住院,全身治療”、“一個處方,全家?guī)?rdquo;的情況出現(xiàn)。另外,也要避免因為患者的主觀意愿,濫用藥物,造成不必要的保險理賠的消耗。


保險理賠講的是,白紙黑字,有據(jù)可循,有法可依,并且,保險公司是商業(yè)的金融機構(gòu),不是慈善機構(gòu),也要考慮總體的盈利,并不可能不計賠付條件的隨意進行理賠。


所以,醫(yī)療險中的“合理且必要”,并非如我們所想只是保險公司說了算,也并不存在所謂的“套路”之說,而是建立在雙方相互誠信的基礎(chǔ)上,以合同條款作為法律的約束,達成的共識。


結(jié)語


醫(yī)療險的報銷還是比較復(fù)雜的,購買了醫(yī)療險的朋友,在理賠時一定要注意理賠范圍,治療和用藥時最好遵循醫(yī)囑。不要因為買了醫(yī)療險就認為可以100%報銷,記住它還有個前提是“合理且必要”!希望文章對你有幫助!

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