道真自治縣城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
主要內(nèi)容
第一條為完善我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)《道真自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的有關(guān)規(guī)定,特制定本實(shí)施辦法。
第二條 本實(shí)施辦法所稱大病是指:
(一)確診患下列疾病:
1、各種原因引起的呼吸肌麻痹(中樞性、周圍性),需呼吸機(jī)治療者;
2、各種原因引起單個(gè)或多個(gè)器官重度衰竭;
3、各種中、晚期腫瘤(包括白血病、再障、血友病等);
4、各種原因引起的尿毒癥需透析者;
5、各種原因引起的大皰松解癥;
6、Ⅱ度以上大面積燒傷(>60%以上),工傷除外;
7、糖尿病合并嚴(yán)重合并癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或肢體壞疽等);
8、重癥胰腺炎;
9、各種原因引起的彌漫性腹膜炎或敗血癥,膿毒血癥;
10、關(guān)節(jié)置換、脊椎手術(shù)需鋼板等內(nèi)固定者;
11、各種門脈高壓所致食道胃底靜脈曲張破裂大出血;
12、經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定小組認(rèn)定的其他疑難重癥等;
(二)每次住院費(fèi)用超過醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額20000元以上的各種疾病。
第三條 凡參加我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工(含退休人員),必須參加大病醫(yī)療保險(xiǎn),執(zhí)行本實(shí)施辦法。
第四條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理具體業(yè)務(wù)。
第五條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位和職工(含退休人員)共同繳納,其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:單位按上年度職工工資總額的0.8%,個(gè)人繳費(fèi)按上年度本人工資總額的0.4%繳納。所繳大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律四舍五入保留到角,按工資發(fā)放渠道代扣代繳,職工工資低于上年度全市平均工資的,按市平均工資繳納,高于市平均工資300%以上的,按300%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 用人單位繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按《試行辦法》第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資渠道籌集,職工繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由用人單位代扣代繳。
第七條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按季繳納。每季度第一個(gè)月繳納本季度大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入財(cái)政專戶管理,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬,接受審計(jì)部門和縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督檢查。
第九條 參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,患本辦法第二條(一)款所列疾病,由醫(yī)院出具疾病證明書,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后,屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的10萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),或患本辦法第二條(二)款疾病,屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的2萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付92%,個(gè)人自付8%。
按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、國(guó)家經(jīng)貿(mào)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]15號(hào))及勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號(hào))的有關(guān)規(guī)定,應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的檢查、治療、用藥,其費(fèi)用由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%,個(gè)人自付20%。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他特殊檢查、治療和用藥費(fèi)用,由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%,個(gè)人自付40%。
第十條 職工患大病在本縣定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。因病情需要轉(zhuǎn)縣外更高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)的,須經(jīng)原就醫(yī)醫(yī)院簽署建議書,并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)遵義市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi),就醫(yī)終了后,持有關(guān)診斷證明、病歷、票據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按具體規(guī)定審核報(bào)銷。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)在10萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%,個(gè)人自付30%。
第十一條 腎移植 、骨髓移植、心臟換瓣手術(shù)后發(fā)生的門診用藥費(fèi)用,由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%,單位和個(gè)人承擔(dān)30%。
第十二條 惡性腫瘤患者在門診化療、放療以及腎衰竭患者在門診進(jìn)行血液透析的費(fèi)用按大病對(duì)待,基金支付90%,個(gè)人自付10%。需住院進(jìn)行化療、放療和血液透析者,一年內(nèi)交納一次起付標(biāo)準(zhǔn)金(縣內(nèi)按最高起付標(biāo)準(zhǔn),縣外按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的最高起付標(biāo)準(zhǔn))。
第十三條 享受門診特殊慢性病補(bǔ)助的患者,原則上在縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院開具處方,在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。我縣醫(yī)院、藥店沒有的特殊藥品,由醫(yī)保部門向其所在住院醫(yī)院提出用藥計(jì)劃,由醫(yī)院提供藥品并指導(dǎo)用藥。
第十四條 參保職工需使用進(jìn)口人工器官和進(jìn)口藥品(含中外合資產(chǎn)品)必須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),其費(fèi)用由基金按同類國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品支付費(fèi)用。差額部分由患者承擔(dān)。 用人單位未按本實(shí)施辦法規(guī)定繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,其單位職工不能享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,由此產(chǎn)生的一切后果由用人單位負(fù)責(zé)。
第十五條 本辦法經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
第十六條 本實(shí)施辦法由縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。
第十七條 本實(shí)施辦法自公布之日起施行。
發(fā)布時(shí)間
道真自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
2002年7月1日[1]