湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)及費用結(jié)算管理暫行規(guī)定
法規(guī)頒布
湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)及費用結(jié)算管理暫行規(guī)定
醫(yī)療衛(wèi)生
州政辦發(fā)[2008]2號
湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府
2008-5-4[1]
法規(guī)內(nèi)容
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,增強城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險能力,加強和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理,合理控制醫(yī)療費用。根據(jù)《湘西自治州人民政府關(guān)于印發(fā)〈湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(州政發(fā)〔2008〕2號,以下簡稱《暫行辦法》),特制定本暫行規(guī)定。
第二章 首診醫(yī)療機構(gòu)
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱首診醫(yī)療機構(gòu))是指通過勞動保障部門定點(定點的資格條件暫按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行),與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,參保人自愿選擇,能為城鎮(zhèn)居民參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員提供以下服務(wù):
(一)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),免費進行健康咨詢和教育,建立健康檔案;
(二)對參保人員就診、住院、出院隨訪和轉(zhuǎn)診就醫(yī)等進行全程管理,合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。首診醫(yī)療機構(gòu)不得無故限制參保人轉(zhuǎn)診;
(三)首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對自愿選擇其的參保家庭和參保人在就醫(yī)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)診醫(yī)療的住院醫(yī)療費用和因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用以及長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用進行審核結(jié)算和建檔管理;
(四)首診醫(yī)療機構(gòu)對參保的居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故進行醫(yī)療救治服務(wù),對居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的事故進行核實,并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規(guī)定進行審核結(jié)算和建檔管理;
(五)首診醫(yī)療機構(gòu)對符合特殊病種標(biāo)準(zhǔn)的參保人提供醫(yī)療診治,并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規(guī)定進行審核結(jié)算和建檔管理;
(六)首診醫(yī)療機構(gòu)對符合計劃生育政策規(guī)定的參保人的生育行為提供醫(yī)療和服務(wù),并按《暫行辦法》規(guī)定給予補助和建檔管理;
(七)首診醫(yī)療機構(gòu)對參保人的醫(yī)療情況進行公示。
第四條 參保人辦理參保手續(xù)時,以家庭為單位,自愿選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)療機構(gòu)。首診醫(yī)療機構(gòu)與參保人及家庭簽定服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)益與義務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕參保家庭和參保人的首診選擇。
參保人選擇首診醫(yī)療機構(gòu)后,在一個年度內(nèi)不得以任何理由進行更改。次年續(xù)保繳費時,可重新選擇。
第三章 就診與轉(zhuǎn)診
第五條 參保人因病就診住院,原則上應(yīng)在首診醫(yī)療機構(gòu)進行診治,入院時須出具《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》,身份確認后,進入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人住院管理。
出院時,就診醫(yī)院對參保人的住院醫(yī)療費用發(fā)生情況在其《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》上進行登記。
第六條 首診醫(yī)療機構(gòu)對需住院治療的參保人,應(yīng)嚴格入院和出院標(biāo)準(zhǔn),及時辦理住院手續(xù)。因病情原因和限于技術(shù)或者設(shè)備條件,對不能診治的參保病人,首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),也可轉(zhuǎn)往??漆t(yī)院進行治療。
第七條 急診、搶救危重病人因病情特殊可直接到就近的醫(yī)療機構(gòu)就診,但需在3個工作日內(nèi)由家屬或就診醫(yī)療機構(gòu)的兼管人員憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和相關(guān)資料到首診醫(yī)療機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù),首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時對其情況進行核實,按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),并建檔備查。
第八條 參保人符合計劃生育政策規(guī)定的生育,原則上在首診醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn);需在首診醫(yī)療機構(gòu)外生產(chǎn)的,應(yīng)在生產(chǎn)前按規(guī)定到首診醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第九條 凡未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人,所發(fā)生的醫(yī)療費用均不予報銷。
第十條 經(jīng)評定符合特殊病種診斷的參保人,由所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批給首診醫(yī)療機構(gòu),首診醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情進行就醫(yī)服務(wù),并建檔管理。
第十一條 首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對轉(zhuǎn)診住院人員的管理,合理控制醫(yī)療費用。
第四章 醫(yī)療費用結(jié)算
第十二條 參保人在首診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費用由首診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,其中自付部分由個人交納,包括起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費用、醫(yī)保政策規(guī)定不予支付的費用和政策內(nèi)比例自付費用,其余費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《暫行辦法》的規(guī)定,由首診醫(yī)療機構(gòu)從預(yù)算費用中列支。
第十三條 參保人轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費用,先由參保人個人墊付結(jié)帳,再到首診醫(yī)療機構(gòu)按《暫行辦法》第十八條的規(guī)定結(jié)算。
參保人轉(zhuǎn)診到州外醫(yī)療機構(gòu)就診住院的醫(yī)療費用,首診醫(yī)療機構(gòu)按《暫行辦法》第十八條報銷后,再按85%的比例結(jié)算。
第十四條 經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)核實,因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用和長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用,按《暫行辦法》的規(guī)定辦理。
第十五條 居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用,以及居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的一次性補償金,由首診醫(yī)療機構(gòu)核實,報所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后,由首診醫(yī)療機構(gòu)從預(yù)算費用中支付。
第十六條 符合特殊病種條件的參保人的醫(yī)療原則上應(yīng)在首診醫(yī)療機構(gòu)中進行,醫(yī)療診治費用按《暫行辦法》的規(guī)定結(jié)算,從首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用中列支。
??萍膊⌒璧綄?漆t(yī)院進行住院治療的,由首診醫(yī)療機構(gòu)審批同意,費用從首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用中列支。
第十七條 符合計劃生育政策規(guī)定生育的參保人,在申報生育補助時,需提供《戶口簿》、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《準(zhǔn)生證》等相關(guān)手續(xù),首診醫(yī)療機構(gòu)按《暫行辦法》規(guī)定給予補助。
第十八條 起付標(biāo)準(zhǔn)一年只計算一次,按當(dāng)年首次住院醫(yī)院級別定為當(dāng)年度的起付標(biāo)準(zhǔn)級別,首次住院時起付標(biāo)準(zhǔn)未扣足時,再次住院時繼續(xù)補扣,至扣足為止,然后再按就診醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例計算費用。
第十九條 最高報銷額度是按住院醫(yī)療費用發(fā)生額剔除政策規(guī)定由個人自費部分后剩下的費用額度(不包括起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例的自付部分)。居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用額度和特殊病種所支付的醫(yī)療費用額度計入當(dāng)年的總額度之中。
第二十條 跨年度住院病人結(jié)算時依自然年度為準(zhǔn),以具體辦理出院手續(xù)的時間核定為年度時間。
第五章 統(tǒng)籌基金預(yù)算與使用
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行總額預(yù)算制度,堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)約”的原則,以自然年度為一個結(jié)算單位。
(一)根據(jù)《暫行辦法》第二十六條規(guī)定,在當(dāng)年基金收入總額中,按3%提取風(fēng)險儲備金,上繳州級風(fēng)險儲備金財政專戶。
州級風(fēng)險儲備金的使用根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)按當(dāng)年基金收入總額的10%提取縣市經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)節(jié)金,存入經(jīng)辦機構(gòu)的專項財政帳戶。對首診醫(yī)療機構(gòu)考核后違規(guī)的扣罰金額也計入調(diào)節(jié)金中。
經(jīng)辦機構(gòu)的調(diào)節(jié)金主要用于縣市基金支付的統(tǒng)籌平衡,包括對首診醫(yī)療機構(gòu)費用不足部分的適當(dāng)補助和對首診醫(yī)療機構(gòu)考核情況的獎評。
(三)提取儲備金和調(diào)節(jié)金后余下部分,全部預(yù)算給首診醫(yī)療機構(gòu),根據(jù)參保人選擇首診醫(yī)療機構(gòu)的情況、就醫(yī)情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查考核情況原則上按季度核撥。
第二十二條 首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用主要用于以下開支,不得以任何形式騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。
(一)參保人在首診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費用;
(二)首診醫(yī)療機構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診就醫(yī)的住院醫(yī)療費用;
(三)到??漆t(yī)院進行住院治療的??萍膊∷l(fā)生的醫(yī)療費用;
(四)首診醫(yī)療機構(gòu)核實,因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用;
(五)長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用;
(六)參保的居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的急、門診醫(yī)療費用;
(七)參保的居民子女因無他方責(zé)任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡事故的一次性補償金;
(八)在首診醫(yī)療機構(gòu)診治特殊病種的醫(yī)療費用,以及經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)審批同意,轉(zhuǎn)往??漆t(yī)院治療特殊病種的醫(yī)療補助;
(九)符合計劃生育政策規(guī)定的生育費用;
(十)因政策規(guī)定的報銷待遇獎勵、參保家庭和參保人健康咨詢和建立健康檔案等其他費用。
第六章 首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用的管理和結(jié)算
第二十三條 首診醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策,準(zhǔn)確無誤的與參保人結(jié)算有關(guān)費用,簽字確認并建檔備查。
第二十四條 首診醫(yī)療機構(gòu)支付給參保人可報銷的醫(yī)療費用,在首診醫(yī)療機構(gòu)全年的預(yù)算費用中列支。
首診醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算實行“按月申報、按季結(jié)算”的辦法,首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將當(dāng)月醫(yī)療費用發(fā)生情況向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度根據(jù)年初醫(yī)療費用預(yù)算情況與醫(yī)療費用發(fā)生情況給予支付。實際結(jié)算費用原則上不得超過年初的預(yù)算額度。
首診醫(yī)療機構(gòu)因違反法規(guī)政策所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理,執(zhí)行醫(yī)療保證金制。將當(dāng)年預(yù)算的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)首診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體考評情況,于次年的首季給予兌付。
第二十五條 一個結(jié)算年度內(nèi),首診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)報銷費用超出年初預(yù)算,其超出部分原則上不予支付,費用由首診醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān);若首診醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算費用在年終結(jié)算后還有結(jié)余,其結(jié)余部分全額撥付給首診醫(yī)療機構(gòu)。
首診醫(yī)療機構(gòu)不得以預(yù)算費用超支或增加預(yù)算費用結(jié)余為由拒絕收治參保病人,或拒絕為參保病人結(jié)算報銷費用。
首診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算費用要合理應(yīng)用,滿足參保人的基本醫(yī)療需求,醫(yī)療預(yù)算費用的結(jié)余要控制在合理的范圍內(nèi)。凡首診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療預(yù)算費用結(jié)余大于當(dāng)年預(yù)算費用20%的,需按醫(yī)療費用預(yù)算額的2%提取調(diào)控管理費,回饋參保家庭和參保人,用于參保人醫(yī)療就診時的特殊情況以及健康檢查、疾病預(yù)防等活動。
第七章 附則
第二十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與首診醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療費用預(yù)算指標(biāo)、預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況、考核內(nèi)容、獎懲措施以及結(jié)算程序等內(nèi)容,并加強對首診醫(yī)療機構(gòu)的管理,確保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行到位。
第二十七條 除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策中有明確規(guī)定的外,其他未明確的政策部分參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 本規(guī)定從下文之日起執(zhí)行。
第二十九條 本規(guī)定由州勞動保障局負責(zé)解釋。
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