案例說保險(xiǎn)：哪些情況下重疾險(xiǎn)會(huì)拒賠？

時(shí)間：2020-04-16 10:10:04

很多朋友買重疾險(xiǎn)之前會(huì)有些擔(dān)心，害怕自己買了重疾險(xiǎn)，等到理賠的時(shí)候被拒了，其實(shí)保險(xiǎn)理賠完全是按照合同來走的，沒有任何一家保險(xiǎn)公司會(huì)無緣無故拒絕賠償，之所以理賠拒保也是有原因的，接下來小編將通過一個(gè)保險(xiǎn)拒賠案例來給大家聊聊哪些情況下重疾險(xiǎn)會(huì)拒賠？希望看完后你能有所收獲。

一、案例詳情

家住長沙的曹某在一家快遞公司上班，她所在的公司為員工投保了一份重疾險(xiǎn)，保額有30萬，并且還給員工做了一場重疾險(xiǎn)的科普知識(shí)，曹某心想母親今年也55歲了，比自己更需要保險(xiǎn)的保障，于是在同一家公司為母親購買了一份保額為10萬元的重疾險(xiǎn)。

2019年2月份的時(shí)候，曹某的母親張女士突然感到不適，去醫(yī)院檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，張女士患有“良性腦瘤”，需要盡快進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生承諾手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很低，讓她安心治療，于是在女兒的陪同下，張女士順利在醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)治療。

案例說保險(xiǎn)：哪些情況下重疾險(xiǎn)會(huì)拒賠？

出院后，曹某整理資料向保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。然而，保險(xiǎn)公司拒絕賠付，理由是：被保人所做的新型穿刺手術(shù)不是合同中約定的開顱手術(shù)，不符合良性腦腫瘤賠付條件，因此不能給予賠付。

雙方溝通無果后，曹某向法院提起了上訴。法院在經(jīng)過審理后認(rèn)為，曹某的母親沒有采用合同約定的開顱手術(shù)，但所患疾病仍然屬于重大疾病范圍。最后法院要求保險(xiǎn)公司以85%的比例賠償給曹某的母親。

二、案例分析

其實(shí)從這場案例中，我們可以發(fā)現(xiàn)，做完手術(shù)涉及到保險(xiǎn)理賠的時(shí)候，并不是保險(xiǎn)公司想不賠就不賠，保險(xiǎn)本質(zhì)上是一紙合約，既約定了哪些情況會(huì)賠，也寫明了哪些情況不會(huì)賠。對(duì)于買保險(xiǎn)的人來，一定清楚拒賠的雷區(qū)在哪里，小心避開，這樣才能使理賠更加順暢。接下里小編和大家聊聊重疾險(xiǎn)常見的幾種拒賠情況。

三、哪些情況下重疾險(xiǎn)會(huì)拒賠？

1、沒過等待期

重疾險(xiǎn)的等待期通常為90天或180天，如果等待期內(nèi)發(fā)生重大疾病，保險(xiǎn)是不能理賠的，因意外出險(xiǎn)則不受影響，會(huì)正常理賠。

如果等待期內(nèi)罹患重疾，保險(xiǎn)公司會(huì)退還已交保費(fèi)，合同結(jié)束；如果是輕癥，處理方式有三種：

① 直接終止合同，退還已交保費(fèi)；

② 合同照舊，但輕癥責(zé)任結(jié)束；

③ 合同照舊，只剔除已經(jīng)發(fā)生的輕癥，其他輕癥依然可以保障。

所以大家在購買重疾險(xiǎn)的時(shí)候一定要事先了解清楚，等待期出險(xiǎn)了，手上購買的產(chǎn)品是合同終止呢，還是保障繼續(xù)有效。也沒有必要為了等待期可以賠付，特意選擇某類產(chǎn)品，畢竟等待期后的保障，才是重疾險(xiǎn)的重點(diǎn)。

案例說保險(xiǎn)：哪些情況下重疾險(xiǎn)會(huì)拒賠？

2、未如實(shí)告知

任何人在購買重疾險(xiǎn)的時(shí)候都會(huì)有健康告知，健康告知決定著你難呢過不能購買這款保險(xiǎn)。在健康告知環(huán)節(jié)總有些人抱著僥幸的心理，認(rèn)為自己的病已經(jīng)過去好多年了，不如實(shí)告知也沒什么問題，或者說我得的疾病醫(yī)生都認(rèn)為沒事，保險(xiǎn)公司也會(huì)認(rèn)為沒事，不用再如實(shí)告知了吧...... 投保時(shí)之所以會(huì)產(chǎn)生這些疑問，無非是怕被除外、加費(fèi)，甚至拒保。

如果健康告知被問到的問題，你沒有如實(shí)回答，一旦被保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)，就會(huì)拒絕賠償，之前所交的保費(fèi)也打水漂了，所以在投保的時(shí)候健康告知一定要如實(shí)回答，業(yè)務(wù)員問什么答什么，沒問到的也可以不用回答。如果業(yè)務(wù)員在詢問你身體健康狀態(tài)的時(shí)候，你故意隱瞞實(shí)際情況，或者體檢出來身體明明有疾病，結(jié)果在理賠的時(shí)候也沒有向保險(xiǎn)公司人員說明情況，這2種情況都是不能理賠的。

3、未達(dá)到相應(yīng)的理賠條件

不符合初次確診的定義

重大疾病保險(xiǎn)的索賠要求是初次發(fā)生或初次確診，如果沒有達(dá)到這個(gè)要求，就得不到賠償，保險(xiǎn)公司之所以這么做的原因是防止有人帶病投保。

有人可能會(huì)想問，在投保前已經(jīng)患了相關(guān)疾病，熬過兩年，保險(xiǎn)公司會(huì)賠償嗎？這要具體情況具體分析，大多數(shù)情況下是可以得到理賠的，但不是全部，感興趣的朋友可以查看兩年不可抗辯條款的相關(guān)知識(shí)。

未達(dá)到合同約定的狀態(tài)

在重疾病保險(xiǎn)中，除了癌癥、嚴(yán)重III度燒傷和多肢體缺失確診就賠外，其他疾病也有額外的要求。

有些需要達(dá)到約定的狀態(tài)才能賠，如急性心肌梗塞；有些必須做了特定的手術(shù)次才能賠，比如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

然而，現(xiàn)實(shí)中，卻有很多不專業(yè)的銷售人員，為了個(gè)人業(yè)績，鼓吹重疾險(xiǎn)確診就賠。這種不負(fù)責(zé)任的夸大不僅傷害了消費(fèi)者，也給整個(gè)行業(yè)留下了非常壞的名聲。難怪很多人說買了保險(xiǎn)就是這也不賠，那也不賠。其實(shí)拒賠大多數(shù)不是出現(xiàn)在保險(xiǎn)產(chǎn)品身上，而是出在了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員身上，這也提醒我們購買保險(xiǎn)的時(shí)候，一定要看清楚條款，做到心中有數(shù)。

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