基本信息

關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的意見

(勞社部發(fā)〔2007〕40號)

發(fā)布日期:2008-03-29

根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關問題提出如下意見:

內容

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的基本要求

(一)建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理包括醫(yī)療服務的范圍管理、醫(yī)療服務的定點管理和醫(yī)藥費用的結算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結算辦法及標準。

(三)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關規(guī)定，結合城鎮(zhèn)居民的特點，完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的相關政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療實行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫(yī)療有關醫(yī)療服務管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應按照國家有關規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務范圍

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍，由相關部門按照有關程序和權限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍的基礎上進行適當調整。具體范圍由勞動保障部門會同有關部門按照相關規(guī)定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上研究確定。

(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

(六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍，原則上執(zhí)行當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務設施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務設施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務設施。新增診療項目和醫(yī)療服務設施暫由各省(區(qū)、市)負責制定。

(七)各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設備檢查及高值醫(yī)用耗材的準入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的費用負擔。

三、加強定點管理

(八)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理的有關規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點和需要，進一步細化和完善定點醫(yī)療服務協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務定點管理的辦法和措施。

(九)合理確定定點醫(yī)療機構和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構等納入定點范圍。

(十)要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構、基層醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務及中醫(yī)藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務項目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和基層醫(yī)療機構就醫(yī)的費用，可適當提高基金的支付比例。

四、完善費用結算管理

(十一)要根據(jù)醫(yī)療服務范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結算方式，合理確定醫(yī)療費用結算標準，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

(十二)積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商確定醫(yī)療服務的付費方式及標準。積極探索按病種付費、按總額預付等結算方式，調動定點醫(yī)療機構主動參與管理、降低醫(yī)療服務成本的積極性。

各級各相關部門要在當?shù)卣慕y(tǒng)一領導下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理工作。要通過實踐探索，不斷總結管理經(jīng)驗，遇有重大問題及時上報。

勞動和社會保障部

發(fā)展改革委

財政部

衛(wèi)生部

食品藥品監(jiān)管局

中醫(yī)藥局

二OO七年十月十日