通知

廣州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于公開征求《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法》意見的通告

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號(hào))及《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號(hào))等規(guī)定，廣州市人力資源和社會(huì)保障局制訂了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法》。本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年。

廣州市人力資源和社會(huì)保障局

2014年2月8日

全文

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)療服務(wù)管理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號(hào))及《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號(hào))等規(guī)定，制訂本辦法。

第二條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入分級(jí)管理范圍。

第三條 市人力資源社會(huì)保障行政部門主管本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理(以下簡(jiǎn)稱分級(jí)管理)工作，確定分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定結(jié)果并對(duì)本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)分級(jí)管理的具體事務(wù)。

第四條 分級(jí)管理工作按如下原則組織實(shí)施:

(一)堅(jiān)持公平、公正、公開的原則;

(二)堅(jiān)持日?？己撕湍甓瓤己讼嘟Y(jié)合原則;

(三)堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理的原則。

第五條 根據(jù)等級(jí)評(píng)定結(jié)果，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無級(jí)別四個(gè)等級(jí)實(shí)施管理。AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不超過參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的15%，AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不超過參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的等級(jí)評(píng)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和屬性均不相關(guān)。

第六條 分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定考核，執(zhí)行《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號(hào))規(guī)定的考核內(nèi)容，具體包括:

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況，占總分值18%;

二)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)情況，占總分值60%;

(三)信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況，占總分值12%;

(四)醫(yī)療費(fèi)用控制情況，占總分值10%。

第七條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有門診及住院資格的、與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議生效滿一年以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參加等級(jí)評(píng)定，并應(yīng)當(dāng)按要求填寫《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)級(jí)申請(qǐng)表》。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年納入等級(jí)評(píng)定考核范圍但未參加評(píng)級(jí)的，納入下次等級(jí)評(píng)定范圍評(píng)定等級(jí)。

第八條 按照《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定考核項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下:

(一)同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評(píng)為AAA級(jí):連續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議滿三年以上;評(píng)審得分達(dá)到950分以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)15%。

(二)同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評(píng)為AA級(jí):評(píng)審得分在800以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)60%。

(三)A級(jí):評(píng)審得分在600 以上。

(四)無級(jí)別:評(píng)審得分不足600分。

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求申請(qǐng)的，直接定為無級(jí)別。

第九條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期最后一個(gè)社保年度末組織等級(jí)評(píng)定工作，等級(jí)評(píng)定結(jié)果應(yīng)用于下一個(gè)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期(以下簡(jiǎn)稱新協(xié)議期)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定工作按如下程序辦理:

(一)評(píng)定考核:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每個(gè)社保年度末對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級(jí)評(píng)定考核(以下簡(jiǎn)稱年度評(píng)定考核)。

(二)發(fā)布通知:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于協(xié)議期最后一個(gè)社保年度末發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定通知。

(三)申請(qǐng)登記:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)級(jí)申請(qǐng)表》，向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加等級(jí)評(píng)定。

(四)初審評(píng)定:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在等級(jí)評(píng)定當(dāng)年度，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)評(píng)定考核平均分作為其分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定評(píng)分，按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)初步擬定相應(yīng)等級(jí)。

(五)社會(huì)公示:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定的初審結(jié)果向社會(huì)進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于7天。公示期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初是結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核。

(六)結(jié)果確認(rèn):經(jīng)公示后的初審結(jié)果報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審核確認(rèn);擬定為AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報(bào)省人力資源社會(huì)保障行政部門確認(rèn)。

(七)結(jié)果公布:市人力資源社會(huì)保障行政部門將分級(jí)管理評(píng)審結(jié)果向社會(huì)公布。

(八)標(biāo)牌發(fā)放:市人力資源社會(huì)保障行政部門向AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)標(biāo)牌。

(九)情況報(bào)送:將評(píng)審結(jié)果報(bào)送廣東省人力資源和社會(huì)保障廳并抄送廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局。

第十條 等級(jí)評(píng)定結(jié)果將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金和醫(yī)療費(fèi)用年終清算的重要參考指標(biāo):已評(píng)定等級(jí)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按一定的比例給予預(yù)撥周轉(zhuǎn)金;評(píng)定為AAA級(jí)的，在每年度清算時(shí)，按《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(以下簡(jiǎn)稱《結(jié)算辦法》)所規(guī)定的最高支付比例支付其定額內(nèi)差額費(fèi)用或超定額補(bǔ)償費(fèi)用。

AAA級(jí)、AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)，優(yōu)先將其作為異地就醫(yī)合作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。A級(jí)和無級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控?zé)o級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況。

第十一條 新協(xié)議期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按如下規(guī)定實(shí)施動(dòng)態(tài)管理:

(一)年度評(píng)定考核評(píng)分低于其評(píng)定等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，降至評(píng)分所對(duì)應(yīng)的等級(jí);

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)存在違規(guī)問題受到通報(bào)處理的，降低一個(gè)評(píng)定等級(jí);受到暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的，降低至無級(jí)別;

(三)因違規(guī)被降低至無級(jí)別的，下一個(gè)評(píng)定周期原則上仍按無級(jí)別進(jìn)行管理;

(四)年度評(píng)定考核評(píng)分高于相應(yīng)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的，評(píng)定周期內(nèi)不上調(diào)評(píng)定等級(jí)。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極支持配合醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)管理工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造分級(jí)管理評(píng)定考核所需相關(guān)資料。不配合或干擾分級(jí)管理工作的，扣減評(píng)定考核分?jǐn)?shù)。

第十三條 本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年，相關(guān)法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。

實(shí)施時(shí)間

本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年，相關(guān)法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。