關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見
一、目標(biāo)和原則
(一)試點目標(biāo)。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點,2008年擴(kuò)大試點,爭取2009年試點城市達(dá)到80%以上,2010年在全國全面推開,逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點,探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系,形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機(jī)制,逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
(二)試點原則。試點工作要堅持低水平起步,根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn),重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求,逐步提高保障水平;堅持自愿原則,充分尊重群眾意愿;明確中央和地方政府的責(zé)任,中央確定基本原則和主要政策,地方制訂具體辦法,對參保居民實行屬地管理;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。
二、參保范圍和籌資水平
(三)參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
(四)籌資水平。試點城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求,并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢?fù)擔(dān)能力,恰當(dāng)確定籌資水平;探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。
(五)繳費和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇,有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補(bǔ)助。國家對個人繳費和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵政策。
對試點城市的參保居民,政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助,其中,中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付,對中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上,對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分,政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助,其中,中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分,政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助,其中,中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財政補(bǔ)助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定,補(bǔ)助經(jīng)費要納入各級政府的財政預(yù)算。
(六)費用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出,有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額,完善支付辦法,合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費用支付辦法,減輕他們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,其他費用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。
三、加強(qiáng)管理和服務(wù)
(七)組織管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理,原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系,改進(jìn)管理方式,提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際,進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織,加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織,完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要,切實加強(qiáng)醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊伍建設(shè)。建立健全管理制度,完善運行機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。
(八)基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度,加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制,確?;鸢踩?/p>
(九)服務(wù)管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理,原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素,合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議,規(guī)范對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理,明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化審批手續(xù),方便居民參保和報銷醫(yī)療費用;明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法,按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時結(jié)算。加強(qiáng)對醫(yī)療費用支出的管理,探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式,探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。
(十)充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能,加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè),做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍;對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,要適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金的支付比例。
四、深化相關(guān)改革
(十一)繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,重點解決大病統(tǒng)籌問題;繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題;鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民,以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系,搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。
(十二)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接,充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能,加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系,加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用,有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。
五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
(十三)建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下,國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議(以下簡稱部際聯(lián)席會議)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點工作,研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況,總結(jié)評估試點工作,協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題,并就重大問題向國務(wù)院提出報告和建議。
(十四)選擇確定試點城市。省級人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個試點城市,報部際聯(lián)席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯(lián)席會議辦公室備案,由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實施。
(十五)制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責(zé),協(xié)同配合,加快推進(jìn)各項配套改革。動員社會各方面力量,為推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持,確保試點工作的順利進(jìn)行。
(十六)精心組織實施。地方各級人民政府要充分認(rèn)識試點工作的重大意義,切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見規(guī)定的試點目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟,統(tǒng)籌規(guī)劃,積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點工作。試點城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上,制訂試點實施方案并精心組織實施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險工作的城市,要及時總結(jié)經(jīng)驗,完善制度,進(jìn)一步探索更加符合實際的基本醫(yī)療保險的體制和機(jī)制。
(十七)做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益,是一項重大的民生工程,政策性很強(qiáng)。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向,加強(qiáng)對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳,加強(qiáng)對試點中好的做法和經(jīng)驗的總結(jié)推廣,使這項惠民政策深入人心,真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。
各地要注意研究試點過程中出現(xiàn)的新情況、新問題,積極探索解決的辦法,妥善處理改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系。遇有重要情況及時向部際聯(lián)席會議報告。
國務(wù)院
二○○七年七月十日