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全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

來源:360百科

產(chǎn)生背景

2013年11月11日,人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì),總結(jié)交流大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的措施。人社部副部長胡曉義出席會(huì)議并講話。

胡曉義指出,目前,全國已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案,確定了134個(gè)試點(diǎn)城市,其中59個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)啟動(dòng)并開始支付待遇,其他省市也正在積極制定方案、開展委托管理招投標(biāo)和準(zhǔn)備啟動(dòng)實(shí)施。此外,200多個(gè)地市探索了多種形式的大病保障措施。總的來看,大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作平穩(wěn)推進(jìn),取得了初步成效。通過委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),探索了創(chuàng)新公共管理服務(wù)的路徑,取得了較好社會(huì)反響。

胡曉義要求,各級人社部門要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識,進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。要確保完成今年試點(diǎn)任務(wù),年底前所有省份都要上報(bào)實(shí)施方案,具備條件的試點(diǎn)地區(qū)要抓緊啟動(dòng);要進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基本政策,保障范圍要向困難群體傾斜,籌資標(biāo)準(zhǔn)要堅(jiān)持低水平起步,保障范圍要體現(xiàn)基本保障責(zé)任,受托承辦機(jī)構(gòu)盈利水平要以保本微利為原則確定;積極探索委托管理新機(jī)制,要規(guī)范招標(biāo),明確委托、受托雙方的權(quán)責(zé)關(guān)系,要加強(qiáng)監(jiān)管、明確指標(biāo)、細(xì)化措施,探索獎(jiǎng)懲和退出機(jī)制。[1]

2014年2月8日從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉,為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求,2014年將全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),防止因病致貧返貧。

基本原則

(一)堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排中國城市低碳經(jīng)濟(jì)網(wǎng)把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

(二)堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(三)堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(四)堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

籌資機(jī)制

(一) 籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測算,科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二) 資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

(三) 統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

保障內(nèi)容

保障對象

大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。 

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用,超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。

保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

記者從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉,國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》,通知指出,尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份,要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

國家衛(wèi)生計(jì)生委提出,已經(jīng)開展試點(diǎn)的省份要切實(shí)抓好有關(guān)各項(xiàng)工作,認(rèn)真組織實(shí)施,及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問題,在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍;尚未開展試點(diǎn)的省份,要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

試點(diǎn)將建立健全由醫(yī)改辦牽頭,發(fā)展改革、財(cái)政、社保、民政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制。通知要求尚未制定大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的省份,要在2014年5月底前出臺(tái)有關(guān)文件并報(bào)國務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門備案。

通知要求各地控制不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式,督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理。

通知還鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算等服務(wù),確保群眾方便及時(shí)得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度,大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。

據(jù)了解,截至2013年底,已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案,確定120個(gè)試點(diǎn)城市。

承辦方式

(一)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

(二) 規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保(合)人實(shí)際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全?。▍^(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(三) 嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”kU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

(四) 不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。[2]

試點(diǎn)工作

(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門對利用基本醫(yī)?;鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。

國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布通知,要求嚴(yán)格貫徹落實(shí)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》,對尚未開展試點(diǎn)的省份,要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

通知強(qiáng)調(diào),要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,控制不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用;加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式,督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保人合法權(quán)益,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理;鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算等服務(wù),確保群眾方便及時(shí)得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

加強(qiáng)監(jiān)管

(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門對利用基本醫(yī)?;鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。

工作要求

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識開展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開。已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)備案。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn),注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),循序推進(jìn),重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強(qiáng)評估,每年對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各?。▍^(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度報(bào)告報(bào)送國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)、民政部。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)部門協(xié)作。開展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接,各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價(jià)等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識,使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。

各地措施

2012年11月29日,福建省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委、衛(wèi)生廳等部門聯(lián)合制訂的《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》,從保障內(nèi)容、特定病種和困難群體保障、資金籌集、承辦方式等七個(gè)方面,明確了自2013年1月1日起全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

《實(shí)施意見》明確,大病保險(xiǎn)保障對象為所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員。當(dāng)參保(合)人員住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后,對個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付線的,納入大病醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%,按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,含基本醫(yī)保在內(nèi)原則上最高支付限額不低于20萬元。

福建省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),原則上按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民當(dāng)年醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)的5%予以安排,不再向參保(合)人另外收取大病保險(xiǎn)費(fèi)用。有條件的地方可根據(jù)實(shí)際情況提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

《實(shí)施意見》還提出,將進(jìn)一步提高特定病種和困難群體保障水平,對尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種,按照“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式,民政救助對象其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%。

此外,福建省紅十字會(huì)在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、民政救助等報(bào)銷補(bǔ)償后,存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然過重、經(jīng)濟(jì)陷入困境甚至無法維持繼續(xù)治療的大病救助對象,將給予再一次的救助。[

擴(kuò)容

2013年,我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇,大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%,最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌[7]。

試點(diǎn)進(jìn)展

人力資源和社會(huì)保障部2013年10月25 日上午10時(shí)召開新聞發(fā)布會(huì),介紹2013年第三季度人力資源和社會(huì)保障工作進(jìn)展情況。人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹,人社部積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn),已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案,確定120個(gè)試點(diǎn)城市。

觀察評論

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)勢在必行

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。大病保險(xiǎn),其實(shí)就是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的“二次報(bào)銷”。2013年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)療,無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求,是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)勢在必行的主要原因。

國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)出加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知,要求已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份,在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大實(shí)施范圍;尚未開展試點(diǎn)的省份,要在2014今年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作;大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。

通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,我國已初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。該體系中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要參保對象,是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人,和沒有工作或靈活就業(yè)的居民。新農(nóng)合面對的則是我國廣袤的農(nóng)村。也就是說,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障的是一些相對弱勢的群體,此前這些群體長期處于既有醫(yī)療保障體系之外。財(cái)力不足是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的先天性問題,這也導(dǎo)致上述兩種基本醫(yī)保只能是低水平的“全覆蓋”。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保相比,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平偏低,然而,這些參保人員要面對的現(xiàn)實(shí)卻是,動(dòng)輒要支付幾萬元的藥費(fèi)、十幾萬甚至幾十萬元的手術(shù)費(fèi)用。看病貴,讓群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,2012年8月,在國務(wù)院主導(dǎo)下,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委,聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》,大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在各地先后展開。據(jù)人社部數(shù)據(jù),截至2013年12月底,全國已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案,確定了134個(gè)試點(diǎn)城市??傮w看,大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已取得初步成效。

2014年1月初,北京市發(fā)布本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法,正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。辦法規(guī)定,基本醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上年居民平均收入的費(fèi)用,5萬元以內(nèi)報(bào)50%,5萬元以上報(bào)60%。和部分試點(diǎn)城市相似,北京市的方案也采取了“報(bào)銷上不封頂”的原則。不論是5萬以內(nèi)報(bào)50%,還是5萬以上報(bào)60%,“二次報(bào)銷”之后的負(fù)擔(dān)依然沉重,參保群眾依然面臨因病致貧、返貧的威脅。化解“二次報(bào)銷”之后依然巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān),是各城市在試點(diǎn)過程中必須面對和逐步解決的重要難題。

參與大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū),基本都采取“免費(fèi)”參保方式,保險(xiǎn)資金來源于居民醫(yī)?;I集資金或歷年結(jié)余基金,不需參保人員額外繳費(fèi)。因此,試點(diǎn)城市必須擴(kuò)大籌資渠道,提升管理水平,這樣才能逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以浙江省為例,該省2013年初率先開展試點(diǎn),2013年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的人均籌資水平為17元左右,保額平均在10萬元以上。但該省金華地區(qū)按每人35.2元的籌資標(biāo)準(zhǔn)推行大病保險(xiǎn),與基本醫(yī)保結(jié)合后,總體報(bào)銷比例最高有望達(dá)90%。該省有的地區(qū)甚至“實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)100%”。浙江省不同試點(diǎn)地區(qū)的報(bào)銷比例差異,足以說明籌資水平對保障水平具有決定性影響。

與基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)的運(yùn)作模式不同,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由政府以招投標(biāo)方式,向商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方負(fù)責(zé)具體運(yùn)作。政府通過購買保險(xiǎn)服務(wù),改善民生,是公共管理模式的有益創(chuàng)新,同時(shí),有關(guān)部門應(yīng)對相關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入及各種市場行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管,務(wù)必讓寶貴的資金實(shí)打?qū)嵉赜迷跍p輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)這個(gè)“刀刃”上。

通知

為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求,根據(jù)國家發(fā)展改革委等6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號),現(xiàn)就加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作通知如下。

一、進(jìn)一步提高思想認(rèn)識

加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作,有利于健全全民醫(yī)保體系,筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底;有利于減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),防止因病致貧、因病返貧,促進(jìn)社會(huì)公平正義;有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專業(yè)優(yōu)勢;有利于完善分級診療服務(wù)體系,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。各地方、各部門要充分認(rèn)識加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的重要性、緊迫性,周密部署,統(tǒng)籌協(xié)調(diào),務(wù)求實(shí)效。

二、全面推開試點(diǎn)工作

嚴(yán)格貫徹落實(shí)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》要求,2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。已經(jīng)開展試點(diǎn)的省份要切實(shí)抓好有關(guān)各項(xiàng)工作,認(rèn)真組織實(shí)施,及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問題,在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍;尚未開展試點(diǎn)的省份,要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

三、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各地要加強(qiáng)對推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),建立健全由醫(yī)改辦牽頭,發(fā)展改革、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制。各地醫(yī)改辦要加大統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度,明確工作進(jìn)度,細(xì)化配套措施。尚未制定大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的省份,要在2014年5月底前出臺(tái)有關(guān)文件并報(bào)國務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門備案。

四、強(qiáng)化政策宣傳和培訓(xùn)

各地要采取多種形式做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的宣傳和政策解讀,使群眾真正了解這項(xiàng)政策的實(shí)惠,能夠“求助有門”。加強(qiáng)對有關(guān)主管部門及相關(guān)工作人員的培訓(xùn),使其理解掌握這項(xiàng)政策的內(nèi)涵實(shí)質(zhì),全面落實(shí)有關(guān)政策要求,合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期,為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作營造良好的社會(huì)氛圍。

五、加強(qiáng)督促檢查和考核評估

各地要加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督促檢查,做好跟蹤分析、監(jiān)測評價(jià)等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評價(jià)辦法。國務(wù)院醫(yī)改辦將對各地開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作情況進(jìn)行考核評估。

六、強(qiáng)化重大問題研究

各地醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門,加大對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問題的研究力度,及時(shí)完善相關(guān)政策,健全大病保險(xiǎn)制度。各地醫(yī)改辦會(huì)同有關(guān)部門每年要對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié),年度總結(jié)報(bào)告報(bào)國務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門。

七、強(qiáng)化監(jiān)管和服務(wù)

加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,控制不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式,督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保人合法權(quán)益,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時(shí)處理。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算等服務(wù),確保群眾方便及時(shí)得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度,大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況等要向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。

各地在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作中遇到的重大問題,要及時(shí)向國務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門報(bào)告。