保險到底該怎么買?
重度腎病人身故,保險公司以不到程度拒賠!法院:維護弱勢群體。
保險經常會有這樣的特點,順利賠錢之后就石沉大海了,很少有人關注,因為在我國傳統來講有病算是家丑,不可外揚,所以理賠后都銷聲匿跡了,但若是出了一個拒賠案件,保險“騙人”的觀點一下就被點燃起來,7月份《北京日報》報道了一個理賠案例,今天講述下重疾險理賠知識。
01
理賠案例
厲先生是江蘇一家發(fā)電廠職員,去年2月份,身體不適去醫(yī)院就診,結果被確診為慢性腎臟病5期,后續(xù)厲先生開始做血液透析治療,病情嚴重,醫(yī)院兩次給家屬下病危通知書,不幸的是,厲先生在做完第三次血液透析治療之后,出現并發(fā)癥,病情不斷惡化,不久離世。
厲先生單位為職工投保每人15萬保額的團體重疾險,家屬以重疾險中“終末期腎病”導致身故,向保險公司申請理賠,得到的卻是保險拒賠的結果,理由是:厲先生做血液透析未達到約定的90天,所以拒賠,隨后厲先生家屬將保險公司提起訴訟。
02
案件分析
很多人都覺得:人都病死了,還不算嚴重?保險公司是不是在找借口拒賠?
其實重疾險并非是:確診即賠,這點之前在文章中也有詳細介紹過。重疾險理賠分3種情況:
1、 確診即賠:比如像癌癥、多個肢體缺失等。
2、 約定手術賠付:冠狀動脈搭橋手術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等。
3、 達到約定狀態(tài)賠付:腦中風后遺癥、雙目失明、癱瘓、終末期腎病、嚴重腦損傷等。
而厲先生所患就屬于第三種,合同上是這樣約定的:
所以按照書面拒賠是符合常理的,但是,法理不外乎人情。
法院:“經診斷后已經進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或實施了腎臟移植手術”,只是規(guī)定了疾病嚴重程度,厲先生確實患有終末期腎病,若不是因為并發(fā)癥導致離世,90天的血液透析也只是時間問題,所以理應賠償15萬元,并承擔因訴訟產生的費用。
《保險法》第二章保險合同第一節(jié)第三十條:
采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
用白話的意思講,也就是當出險保險糾紛有爭議的時候,法律多數會維護被保人(客戶)的權益。
所以保險還是要買的,萬一賠了呢?寧愿花一個月工資買保險,不花一生積蓄進醫(yī)院。保險很復雜,究竟怎么買?提前做好風險規(guī)劃,這樣才能避免多花冤枉錢。