重疾險(xiǎn)理賠案例:21歲女大學(xué)生得癌癥,80萬保額遭拒賠!
2018年7月中旬,一位21歲的女大學(xué)生夢(mèng)夢(mèng)(化名)憑借著全校第一的高分,被當(dāng)?shù)匾凰髮W(xué)錄取。就在她以為自己的美好生活就要來臨的時(shí)候,她被診斷出患了罕見的霍奇金淋巴瘤(一種淋巴結(jié)癌)。
在夢(mèng)夢(mèng)治療期間,她的父親張某想到在女兒上大學(xué)之前,曾給一家三口各買了一份重疾加醫(yī)療的組合險(xiǎn),重疾保額80萬,年交保費(fèi)1萬元。于是,張某向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng),三天后,張某收到了保險(xiǎn)公司賠付的2萬元保險(xiǎn)金。
雖然拿到了賠償金,但只有2萬元,根本就解決不了什么問題。買的保額明明是80萬,怎么才賠付2萬元呢?保險(xiǎn)公司是不是想從中貪錢?
保險(xiǎn)公司理賠人員表示:保單上80萬的保額確實(shí)是罹患了重疾之后就給予理賠。而在調(diào)查的過程中理賠員發(fā)現(xiàn),早在2018年5月份的時(shí)候,夢(mèng)夢(mèng)就因?yàn)榱馨徒Y(jié)腫大而住院治療過,淋巴結(jié)腫大是淋巴瘤的早期發(fā)病癥狀,但對(duì)于這些過往病史,投保時(shí)張某并沒有詳細(xì)說明,故存在帶病投保嫌疑,因此這個(gè)案例做拒賠處理。
幸運(yùn)的是,張某購(gòu)買的這份保險(xiǎn),除了保障重疾以外,還附加的有醫(yī)療保障。因此保險(xiǎn)公司按照合同的約定,給張某賠償了2萬元的醫(yī)療費(fèi)用。
只因?yàn)橥侗r(shí)未按要求如實(shí)告知自己的身體健康情況,導(dǎo)致得不到80萬的理賠金。 在現(xiàn)實(shí)生活中,很多購(gòu)買重疾險(xiǎn)沒有得到理賠的朋友,大部分原因都是因?yàn)闆]有如實(shí)告知自己的身體健康狀況而導(dǎo)致的。生活中總有些人抱著僥幸心理,認(rèn)為只要自己不體檢,身體就一定沒問題,或者說自己的病已經(jīng)好了很多年,不告知也沒有問題。 投保時(shí)代理人詢問也不回答,殊不知這樣做的后果就是,就算你成功購(gòu)買了保險(xiǎn),出險(xiǎn)的時(shí)候,也不能得到理賠。
關(guān)于健康告知的重要性,小編之前已經(jīng)說了很多次。這里再重申一下原則:有問必答,不問不答,如實(shí)告知。投保時(shí),健康告知非常重要,大家一定要引起重視。
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重疾險(xiǎn)除了健康告知不如實(shí)告知會(huì)拒賠以外,以下這幾種情況也會(huì)拒賠,希望大家都能來了解一下。
一、罹患的疾病不在合同約定的范圍內(nèi)
不要以為自己買了重疾險(xiǎn),得了重病之后保險(xiǎn)公司就一定能夠理賠。重疾險(xiǎn)有自己的定義,最常見高發(fā)的25種由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一規(guī)定,然后不同保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)情況適當(dāng)?shù)脑黾硬》N。
雖然保障的疾病種類很多,但不是所有的疾病都包含在內(nèi)。比如,重癥肺炎住院,進(jìn)入了重癥監(jiān)護(hù)病房,每天的費(fèi)用可能超過1萬塊,可這種一般不在重疾保障范圍內(nèi)。之前有條新聞?wù)f的是,一位黃先生突發(fā)急性重癥胰腺炎到醫(yī)院搶救,住院5個(gè)月,總花費(fèi)100萬元。這種情況也不屬于重疾險(xiǎn)的理賠范圍。
二、沒有達(dá)到理賠要求的疾病
在重疾險(xiǎn)中,除了合同規(guī)定的癌癥、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、多肢體缺失確診即賠外,其它很多疾病都有額外的理賠要求,有的需要達(dá)到一定的狀態(tài),例如急性心肌梗塞;有的則需要進(jìn)行特定的手術(shù),例如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。
這里值得注意的一點(diǎn)就是,在現(xiàn)實(shí)生活中,有很多不負(fù)責(zé)任的銷售人員為了自己的一點(diǎn)私利,刻意說買重疾險(xiǎn)只要疾病確診就能得到理賠。實(shí)際上這一說法本身就存在著很大的漏洞。消費(fèi)者在買保險(xiǎn)的時(shí)候,一定要以合同條款為主,做到自己心中有數(shù),才能保證自己不被坑!
在2016年的一起案例中,李先生購(gòu)買了重疾險(xiǎn),后來做了心臟支架手術(shù)。這在普通人眼中,絕對(duì)已經(jīng)是「重病」了。但無論「急性心肌梗塞」還是「冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)」都達(dá)不到合同約定的條件,所以保險(xiǎn)公司拒賠了。
不過案件最終的結(jié)果還不錯(cuò),最終法院認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任,免責(zé)條款中對(duì)這一點(diǎn)并沒有說明,于是判處保險(xiǎn)公司盡快賠付一定的金額給被保險(xiǎn)人。這種判決方法未必能夠復(fù)制。原則上,保險(xiǎn)是按合同辦事的。要想重疾能夠得到理賠,小編建議購(gòu)買輕癥覆蓋全面的產(chǎn)品,理賠體驗(yàn)會(huì)好很多。
三、保險(xiǎn)事故發(fā)生在等待期內(nèi)
重疾險(xiǎn)是有等待期的,通常情況下是90天或180天。
設(shè)置等待期的目的是為了防止有人帶病投保,萬一重大疾病發(fā)生在等待期內(nèi),保險(xiǎn)公司不給予理賠,會(huì)退還投保人已交的保費(fèi),并終止合同。
如果發(fā)生的是輕癥,那么有三種可能性:
1)退還保費(fèi)并終止合同;
2)輕癥責(zé)任結(jié)束且保障依舊有效;
3)本項(xiàng)輕癥結(jié)束,合同繼續(xù)有效。
目前更多的保險(xiǎn)公司的處理方式是1和2。
四、免責(zé)條款
每一份重疾險(xiǎn)的合同中,都會(huì)有一個(gè)「免責(zé)條款」,這個(gè)條款主要是用來說明那些情況下不理賠的。
這些情況下重疾險(xiǎn)不理賠:
(1)投保人故意殺害或者故意傷害被保險(xiǎn)人;
(2)被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪造成的傷害;
(3)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、叛亂或者武裝叛亂對(duì)被保險(xiǎn)人造成的傷害;
(4)投保人所在地區(qū)的核爆炸、核污染和核輻射;
(5)被保險(xiǎn)人患有遺傳病、先天畸形、變形或者染色體異常情況;
(6)酒后駕駛、 沒有駕駛證或者駕駛證過期而出險(xiǎn)的情況
(7)被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患有艾滋?。?/p>
在購(gòu)買重疾險(xiǎn)之前,這部分的內(nèi)容大家一定要仔細(xì)查看清楚。
寫在最后:
大家在買保險(xiǎn)前,對(duì)保險(xiǎn)多一些了解,不是什么壞事。今天的案例就是因?yàn)橥侗H藢?duì)重疾險(xiǎn)了解的不多,誤以為沒有如實(shí)告知也會(huì)得到理賠,最后導(dǎo)致的結(jié)果是,年交保費(fèi)1萬多,出險(xiǎn)后才理賠了2萬元。 好啦,今天的分享到此結(jié)束。