保險最怕的就是該理賠的時候無法理賠，為什么保險買了總是“賠不到”？很多人買了保險，理賠時不得已總是走到法律訴訟這一步，今天小編來分析一個案例，投保人走的是正規(guī)流程，保險公司卻拒不認(rèn)賬，是怎么回事呢？一起來看看。

真實案例

2018年年初，時年28歲的葉先生已經(jīng)有了一個3歲的可愛的兒子，因為當(dāng)時葉先生的好友剛好在保險公司當(dāng)業(yè)務(wù)員，出于對兒子的關(guān)愛，他給自己當(dāng)時年僅3歲的兒子買了一份當(dāng)時非?；鸨闹丶搽U和幾份醫(yī)療險。因為當(dāng)時葉先生填寫的是電子保單，所以保險業(yè)務(wù)員沒有出示任何出面的保險合同條款，過了20來天，保險公司直接扣除了保費(fèi)，過了一個多月，葉先生收到了保險合同。

也就是在2018年的年末，葉先生的偶然一次帶兒子去體檢，被告知兒子頭型異常，屬于“狹顱癥”，這種疾病嚴(yán)重的會造成孩子發(fā)育緩慢，智力低下或者精神活動異常，只有通過手術(shù)才能治療，由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境有限，葉先生帶著自己的兒子遠(yuǎn)赴一線大城市的醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過醫(yī)院的確診，葉先生的兒子被診斷為“顱縫早閉：矢狀縫早閉”，經(jīng)過了將近一個月的治療，葉先生的兒子治愈出院了。

當(dāng)葉先生拿著醫(yī)生的診斷書和保險合同向保險公司申請理賠的時候，保險公司拒絕了葉先生的理賠，認(rèn)為葉先生兒子的這種情況屬于保險合同中的“責(zé)任免除情形”，因為免責(zé)條款中有這樣一條：先天性畸形、變形或染色體異常是無法理賠的，所以不予賠付。

事實情況是，任何的疾病保險合同中，都有這樣一條免責(zé)條款，就是“先天性畸形、變形或染色體異常”保險公司是不理賠的，也就是說，不止葉先生買的重疾險無法理賠，買的醫(yī)療險也無法報銷。而按照這種情況，保險公司不理賠屬于合理合法的做法，

然而葉先生表示，自己對于這些免責(zé)條款并不清楚，保險公司也沒有和他說過。根據(jù)法律的規(guī)定，保險公司是必須就保險合同內(nèi)的保險責(zé)任和免責(zé)條款和投保人進(jìn)行說明的。保險公司認(rèn)為葉先生已經(jīng)簽字了，代表保險公司已經(jīng)做了說明了，而葉先生說當(dāng)時簽名是根據(jù)業(yè)務(wù)員的要求簽字，但是業(yè)務(wù)員并沒有對條款進(jìn)行說明，而且保險公司在電話回訪中，葉先生也明確表示自己對保險條款并不清楚。

綜合上面的這些因素，法院認(rèn)為保險公司有義務(wù)向投保人不清楚合同內(nèi)容做出一定的解釋或者采取一定的措施，而保險公司并沒有去解決這件事。最后，法院判決保險公司賠付葉先生20萬的重疾險理賠金和醫(yī)療險的5千元報銷。

案例分析

葉先生的兒子罹患的是先天性、遺傳性的疾病，保險公司不理賠是屬于情理之中的，但是葉先生能夠獲得理賠不是因為這個，而是因為在投保時保險公司的業(yè)務(wù)員的確沒有向葉先生說明和講解過他投保的保險，導(dǎo)致葉先生對保險合同條款并不熟悉，保險公司就屬于理虧的一方，既然投保人不清楚這些免責(zé)條款，保險公司也沒有做出說明，那么這些條款對于投保人而言就是無效的。

大家買保險最怕的是遇到拒賠，但是很多時候保險公司拒賠都是有理有據(jù)有法可依的。下面下面就來聊下保險公司有哪些常見的拒賠原因，大家可以留意下，盡量避免。

保險公司常見的拒賠原因

一、不在保險范圍內(nèi)

不在保險范圍內(nèi)分為3種情況：一個是等待期出現(xiàn)，還有一個是不屬于保險責(zé)任，最后一個是屬于免責(zé)情形下面我們分別來說下。

1、等待期出險

一份保單生效了，不意味著它出險就一定賠了，除了意外險，其他的人身保險都有“等待期”，等待期是保險公司為了防范有人“帶病投保”而設(shè)置的，只有等待期后出險保險公司才會賠付，等待期內(nèi)出險保險公司是不賠的。

2、不屬于保障責(zé)任

保險的險種有很多，每一個險種都有自己的保障范圍，不同險種的保障責(zé)任是不同的。拿意外險來說，意外險分為意外傷害險和意外醫(yī)療險，意外傷害險保障身故和傷殘，而意外醫(yī)療則是報銷一些“跌打損傷”；還有重疾險保障的是符合重大疾病定義的疾病，醫(yī)療險則是報銷性質(zhì)的保險。如果你買了一份意外險，生病找保險公司報銷，保險公司肯定是不會理賠的。

3、屬于免責(zé)情形

免責(zé)的意思是保險公司不保的責(zé)任，由于免責(zé)情形導(dǎo)致的事故，保險公司是會拒賠的。保險只保合法行為下的風(fēng)險，像刑事犯罪、投保兩年內(nèi)自殺、吸毒等違法行為，都屬于免責(zé)情形。

當(dāng)然，像意外險、醫(yī)療險，免責(zé)情形一般會比較多。我們在閱讀保險條款時，除了保障責(zé)任，還要注意免責(zé)條款，了解哪些情況保險公司不賠。

二、如實告知

理賠糾紛中很大一部分原因是因為投保人沒有做到如實告知，故意隱瞞自己現(xiàn)有的或者既往病癥，如實告知又是每個投保人的義務(wù)。

商業(yè)保險為了盡可能的控制風(fēng)險，會要求被保險人投保前做一份健康告知，目的是讓投保人以標(biāo)準(zhǔn)體投保，如果是非標(biāo)準(zhǔn)體，保險公司承擔(dān)的理賠風(fēng)險就增大了。健康告知主要圍繞投保人或者被保險人的職業(yè)、體重、是否有嚴(yán)重的既往病史和家族病史等提問的。

很多人問為什么不在投保前保險公司就調(diào)查客戶的健康情況，如果保險公司投保前就調(diào)查，就會增加保險公司的運(yùn)營成本，而這個成本最后還是需要消費(fèi)者承擔(dān)的。所以報喜那公司要求大家主動的如實告知，理賠時候再進(jìn)行深度的調(diào)查，如果沒有如實告知，就會面臨拒賠。

結(jié)語

很多人害怕保險公司故意拒賠，其實任何保險公司和保險公司的產(chǎn)品都受到了保險法的約束和銀保監(jiān)會的嚴(yán)格監(jiān)管，保險公司也不會利用拒賠賺錢，如果你想買保險，在投保時一定要做到如實告知，并且認(rèn)真的查看保單的內(nèi)容，了解購買保險的保障內(nèi)容，這樣才能讓保險更好地為我們提供風(fēng)險保障。