“血液透析未滿90天身故”保險理賠被拒,這個拒賠是否合理?
?最近小編在網(wǎng)上刷到了這么一條新聞,一男子患了重疾,在做血液透析的時候身故了,家屬找保險公司理賠的時候,被拒賠了,拒賠的理由:血液透析時間未滿90天,因此拒賠。最后家人在法院的幫助下,拿到了一點(diǎn)理賠款。這中間到底發(fā)生了什么事,感興趣的朋友請跟著小編往下看。
案例詳情
厲先生是江蘇某個電廠的職工,單位給他購買了一份團(tuán)體重疾險,他在2018年的時候患上了終末期腎病,在醫(yī)院治療了一段時間情況有所好轉(zhuǎn),沒想到在二期治療做血透的時候身故了。
家人處理完了厲先生的后事之后,開始向保險公司申請重疾理賠,最后保險公司以血透未滿90天為由拒賠。家人不滿,上訴到了法院,法院了解到了事情的詳細(xì)經(jīng)過之后,認(rèn)為保險公司的賠償不合理,厲先生雖然身故,但得的就是“終末期腎病”,保險公司要求腎透析90天屬于縮小自己理賠責(zé)任的條款。判決該條款無效,保險公司賠付厲先生15萬元。
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案例分析
保險公司以保險合同中,厲先生的病賠付標(biāo)準(zhǔn)中,明確寫了“血液透析滿90天”才能賠,是否合理?
是否合理暫且不討論!我們先來看看重疾險方面的知識,相信大家看完后心里就會有個答案。大部分人對“大病”的理解,“用錢多、后果嚴(yán)重、治療周期久”的范圍,因此,很多人認(rèn)為得了大病只要花錢多就可以理賠,只要疾病的名字聽著嚇人就可以理賠,只要住院的時間長就可以理賠??偠灾?,很多人對重疾險其實并不是很理解。
重病保險注明了保險合同中賠償?shù)募膊∶Q、賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償方式。通俗地說,重病保險在合同上會注明哪些疾病可以賠償。例如,我們所說的各種癌癥是重病保險中的最初的"惡性腫瘤",白血病就屬于是癌癥的一種?,F(xiàn)在的重疾險,保障的疾病非常多,從原來的幾十種到如今的幾百種,已經(jīng)涵蓋了我們常見的高發(fā)的疾病。
每種疾病的賠償標(biāo)準(zhǔn)不同。比如,“惡性腫瘤”需要符合幾條檢測報告;在這種情況下,厲先生要想得到理賠款,就必須滿90天血液透析或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)才可以。這種賠付“標(biāo)準(zhǔn)”,保險合同中寫的清清楚楚,明明白白,只有達(dá)到了這個要求和標(biāo)準(zhǔn)之后才會給予理賠。重疾險的理賠金是幾十萬,保險公司肯定會調(diào)查清楚才能給予賠付,不可能說一上來什么都不問,只要住院就給理賠。
回到“血液透析未滿90天”的案例上。
厲先生的保險是生前所在單位投保的團(tuán)體重疾險。而合同對于厲先生的這種終末期腎病的定義為:雙腎功能出現(xiàn)衰竭且不可逆轉(zhuǎn),經(jīng)過診斷后進(jìn)行了至少90天規(guī)律性透析治療,或者實施了某項移植手術(shù)。
保險公司認(rèn)為: 厲先生所患疾病確實系合同約定的重大疾病,但是距離理賠還差一個條件“滿足透析治療90天”,厲先生沒有滿足這個條件,因此不能給付保險金。
血液透析不到90天就因病死亡。說明一個問題,發(fā)現(xiàn)病情的時候,已經(jīng)是很嚴(yán)重的情況了。在中國,大多數(shù)人對于健康都是能拖就拖,而不是積極檢查和配合治療。早期和中期能拖就拖,等到晚期疼的實在是受不了了,已經(jīng)嚴(yán)重影響日常生活了,才會想著去醫(yī)院檢查,一檢查基本就是:某某癌癥晚期,所剩時日不多。
我們舉例來說明,這個拒賠是否合理。
假如你是保險公司的理賠員,接到了厲先生的理賠資料,是審核通過還是拒賠?保險公司對于理賠是有復(fù)核檢查的,如果不符合合同要求也賠了,這筆錢是公司掏?還是你自己出?
又比如某天,你突然接到了房貸銀行的電話,說貸款復(fù)查部門查到你的房貸合同少算了一筆手續(xù)費(fèi),你需要補(bǔ)上,你恐怕不用過腦子就會說:一切以合同為準(zhǔn),要么就去打官司,隨時奉陪!
通過上面的兩個舉例,我們看到,就合同而言,拒賠是合理的,也是合法的。
那么為何保險公司還會輸?shù)艄偎荆?/p>
會不會真如記者所說的那樣,厲先生的家屬無法接受保險公司摳字眼拒賠的做法。按照疾病嚴(yán)重程度來說的話,人都不在了,難道病得還不夠重嗎?這也許只是記者博人眼球的話罷了,這種話看看就好,不要相信。
我們來看看法院是怎么說的?
1、保險合同對終末期腎病的具體解釋符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)共識,不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,該條款原則上有效。
2、但是對于理賠要求中的“經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)”,這種條款屬于對疾病嚴(yán)重狀態(tài)的限定。一般來說通過這個限制,保險公司可以拒絕賠償一些不符合90天期限的患者,但并沒有說如果治療期限不足90天,所有的疾病都會被拒賠
3、根據(jù)厲先生的實際情況來說,醫(yī)院診斷已經(jīng)很明確,厲先生需長期維持性血液透析治療。只是厲先生沒有達(dá)到約定的90天期限。
最終,法院判決,保險公司向厲先生妻子和孩子支付15萬元的理賠金。也就是說,保險公司拒賠是合法的、合理的,但是條款不符合情理,司法部門的作用就是幫老百姓說話的,碰到難以解決的糾紛,法院通常會站在消費(fèi)者這邊。
寫在最后
世界上沒有完美的合同,也沒有完美的產(chǎn)品,當(dāng)我們因為理賠而發(fā)生糾紛時,要么你知道如何與保險公司溝通爭取理賠,要么知道通過司法途徑理賠。雖然有部門產(chǎn)品條款設(shè)置可能不合理,但不是所有的疾病都會拒賠。如果發(fā)生理賠糾紛,消費(fèi)者要用法律手段維護(hù)自己的合法權(quán)益。
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