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四十歲買(mǎi)什么保險(xiǎn)好?

老人意外身故理賠遭拒 法院說(shuō)根據(jù)近因原則要賠!保險(xiǎn)的近因原則是什么意思?

時(shí)間:2020-03-24 11:45:31

如今越來(lái)越多的老年人喜歡出門(mén)活動(dòng),扭一扭秧歌,跳一跳廣場(chǎng)舞,或者與友人相約爬山,子女出于父母多運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)有利于身體健康的角度考慮,大多不會(huì)攔著爸媽出門(mén)。

然而,老年人的身體健康肯定不如年輕的時(shí)候。如果他們?cè)趹?hù)外鍛煉時(shí)不小心,很容易摔倒和扭傷,許多子女會(huì)考慮為自己的父母購(gòu)買(mǎi)一份意外保險(xiǎn),希望意外來(lái)臨的時(shí)候能有一個(gè)保障。最近小編看到這樣一個(gè)新聞,兒子給自己63歲的父親買(mǎi)了一份意外險(xiǎn),沒(méi)過(guò)多久老人意外出險(xiǎn)直接身故,家人索賠時(shí)遭到了保險(xiǎn)公司的拒賠,這到底是怎么回事?意外險(xiǎn)為什么拒賠?接下來(lái)一起看看。

一、 案例詳情

家住河南的李大爺今年63歲,退休后在家一直閑不住,經(jīng)常約好友去爬山或者跳廣場(chǎng)舞,李大爺?shù)膬鹤佑X(jué)得老人閑著也是閑著,現(xiàn)在每天有點(diǎn)事情做也挺好的,同時(shí)又很擔(dān)心他的身體,害怕在外邊發(fā)生意外,于是在李大爺不知情的情況下,購(gòu)買(mǎi)了一份意外險(xiǎn),意外保額有30萬(wàn)。

老人意外身故理賠遭拒 法院說(shuō)根據(jù)近因原則要賠!保險(xiǎn)的近因原則是什么意思?

2019年9月,李大爺在樓下公園散步時(shí)從臺(tái)階上摔下來(lái),頭部嚴(yán)重受傷昏迷。附近的路人立刻撥打了救援電話(huà)。然而,在送醫(yī)過(guò)程中,因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

家人處理完了李大爺?shù)暮笫轮?,兒子向保險(xiǎn)公司提交了索賠申請(qǐng)。然而,保險(xiǎn)公司拒絕理賠,理由是李大爺病歷中有過(guò)腦溢血的確診記錄,此次意外身故不是意外導(dǎo)致的,而是疾病造成的,因此不能賠償。家人對(duì)保險(xiǎn)公司的這個(gè)做法非常不滿(mǎn),多次協(xié)商均未得到滿(mǎn)意答復(fù)的時(shí)候,將保險(xiǎn)公司告上了法院。

二、法院判決

在法庭上,保險(xiǎn)公司表示,摔倒不會(huì)造成一個(gè)人身故,李大爺很有可能是突發(fā)腦溢血導(dǎo)致身故,摔倒而產(chǎn)生的頭部重傷不是造成身故的真正原因。這種情況不屬于意外險(xiǎn)“外來(lái)的”賠付原則,根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,不能理賠。

家屬聽(tīng)到這里,向法院提交了一份醫(yī)院給出的診斷證明和緊急救援指揮中心的指揮調(diào)度表, 這2份資料都證明了李大爺在散步時(shí)不小心摔倒,導(dǎo)致頭部大量出血,最終在就醫(yī)過(guò)程中死亡。他的情況符合意外保險(xiǎn)索賠的條件,保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償。庭審后,法院支持李大爺家人的上訴,要求保險(xiǎn)公司賠償30萬(wàn)元的意外險(xiǎn)理賠金。

老人意外身故理賠遭拒 法院說(shuō)根據(jù)近因原則要賠!保險(xiǎn)的近因原則是什么意思?

三、案例分析

如果頭部受傷是由意外跌落造成的,則屬于意外險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)。如果突發(fā)腦溢血,事故的直接原因是由于疾病造成的,而不是意外事故,意外險(xiǎn)不能賠付。

在本次案例中,保險(xiǎn)公司之所以拒賠是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為李大爺是突發(fā)腦溢血而摔倒死亡的,并不是意外造成的身故,所以才會(huì)給出拒賠的決定。法院最后為什么又給予理賠了呢?在壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)的賠付中,有一個(gè)原則被稱(chēng)為近因原則,也正是因?yàn)檫@個(gè)原則,李大爺?shù)募覍僮罱K才拿到了理賠款。

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四、什么是近因原則?

“近因原則”是判斷風(fēng)險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的的損失直接的因果關(guān)系,從而確定保險(xiǎn)賠償責(zé)任的一項(xiàng)基本原則。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)也可以理解為,保險(xiǎn)人對(duì)于承保范圍內(nèi)某些原因造成的損失,保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任,對(duì)于承保范圍外的原因造成的一些損失,不承擔(dān)賠償責(zé)任。

近因原則是非常重要的保險(xiǎn)理賠知識(shí),在保險(xiǎn)理賠中,對(duì)于引發(fā)事故的原因又分為單一原因和多種原因。如果是單一原因引起的損失,只需要判斷該原因是否保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)的原因即可確定是否賠償,如果是多個(gè)原因或者一連串有前因后果的事件,就要復(fù)雜一些。

五、單一原因和多種原因分別是指什么?

1、單一原因

案例中的李大爺因?yàn)樗鹉X溢血之后身故,腦溢血不是摔傷的必然結(jié)果,不慎摔倒就是導(dǎo)致本次事故的唯一原因,意外保險(xiǎn)要賠償。

比如說(shuō),被保險(xiǎn)人晚上出去爬山引發(fā)肺炎導(dǎo)致身故,因?yàn)樘鞖夂淙旧戏窝鬃詈笾滤溃鞖夂湟l(fā)了肺炎是必然,而摔傷是死亡的近因,意外保險(xiǎn)要賠償。

再比如說(shuō),被保險(xiǎn)人因心臟病很?chē)?yán)重去醫(yī)院路上遭遇車(chē)禍身故,雖然心臟病也可能造成身故,但是車(chē)禍?zhǔn)潜槐kU(xiǎn)人身故的直接原因,一般屬于近因,這種情況下意外險(xiǎn)要陪。

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2、多種原因

多種原因是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的原因?qū)е卤kU(xiǎn)事故發(fā)生,在實(shí)際理賠中,通常需要經(jīng)過(guò)詳細(xì)分析才能確定最終的理賠方案,如果兩種原因同時(shí)發(fā)生并造成事故,如果其中一種原因不在保險(xiǎn)范圍內(nèi),將按比例給予賠償。

比如說(shuō),被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)了意外傷害保險(xiǎn),因病去醫(yī)院救治,在進(jìn)行皮試環(huán)節(jié)因?yàn)閷?duì)青霉素過(guò)敏而導(dǎo)致身故,在理賠的時(shí)候就會(huì)有2種觀點(diǎn),有的人會(huì)認(rèn)為這不屬于意外,是醫(yī)生的疏忽導(dǎo)致的,保險(xiǎn)公司不用賠償,有人會(huì)說(shuō),這屬于意外事故,保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償,法院在判決的時(shí)候會(huì)認(rèn)為這種事件在保險(xiǎn)的理賠范圍內(nèi),屬于意外事故,會(huì)讓保險(xiǎn)公司按照一定的比例給予賠付。

保險(xiǎn)是一個(gè)很專(zhuān)業(yè)的東西,在制定保險(xiǎn)合同的時(shí)候都有明確的保障范圍,遇見(jiàn)“近因原則”這種模糊地帶的案件時(shí),并沒(méi)有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。很多時(shí)候消費(fèi)者因?yàn)閷?duì)近因原則不是很理解或者理解有誤,最后鬧上法院的案例也很難常見(jiàn),最后法官憑法律賦予他的自由裁量權(quán)來(lái)判決保險(xiǎn)公司要賠償?shù)模kU(xiǎn)公司一般都會(huì)賠償。

寫(xiě)在最后

保險(xiǎn)近因原則是為了保證保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任范圍,不超過(guò)保險(xiǎn)合同約定的范圍,同時(shí)也要保證保險(xiǎn)公司的賠償不因其他原因的發(fā)生而減小。消費(fèi)者在遇到與保險(xiǎn)公司就近因原則問(wèn)題產(chǎn)生糾紛時(shí),記得要尋求法院的幫助。今天的分享到此結(jié)束,有任何問(wèn)題歡迎留言咨詢(xún)小編。

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