保險(xiǎn)理賠 | 哪些情況醫(yī)療險(xiǎn)不賠?
這幾年,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)很火爆,幾百萬(wàn)的保額,花幾百塊錢(qián)就能入手,再劃算不過(guò)了。
但是,網(wǎng)上經(jīng)常刷到“某某醫(yī)療險(xiǎn)又拒賠”的消息,搞得人心里慌慌的。買(mǎi)了保險(xiǎn)的,怕自己出事沒(méi)得賠,沒(méi)買(mǎi)保險(xiǎn)的,就把想買(mǎi)的心按下了……
事實(shí)上,被拒賠的是極少數(shù),97%以上的人都能順利理賠。
那今天,保魚(yú)君就跟大家聊聊,哪些情況醫(yī)療險(xiǎn)是不賠的~
- 不在保障范圍內(nèi)不報(bào)銷
- 免賠額內(nèi)不報(bào)銷
- 既往癥不報(bào)銷
- 未如實(shí)告知不報(bào)銷
- 等待期出險(xiǎn)不報(bào)銷
- 責(zé)任免除不報(bào)銷
1. 不在保障范圍內(nèi)不報(bào)銷
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),在約定的醫(yī)院,發(fā)生約定的住院醫(yī)療費(fèi)用(經(jīng)社保報(bào)銷后,超過(guò)免賠額的部分),可以通過(guò)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷。
? 約定的醫(yī)院
通常是國(guó)內(nèi)二級(jí)以上(含二級(jí))公立醫(yī)院的普通部。
? 為什么會(huì)限制醫(yī)院呢?
一個(gè)是保證大家能夠得到有效的治療;另一個(gè)是保證治療費(fèi)用的合理性。
那么,如果是在公立醫(yī)院的VIP病房,或者高檔私立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,就不能通過(guò)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷了。
? 約定的醫(yī)療費(fèi)用
一般情況下,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷,以下4類醫(yī)療費(fèi)用:住院醫(yī)療、特殊門(mén)診醫(yī)療、門(mén)診手術(shù)、住院前后門(mén)急診醫(yī)療。
但不是每一款產(chǎn)品,都包括以上4類費(fèi)用。
比方說(shuō)有的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),不包含門(mén)診手術(shù)費(fèi),那么如果進(jìn)行了乳腺纖維瘤切除術(shù),就不能報(bào)銷了。
2. 免賠額內(nèi)不報(bào)銷
如果生病住院了,產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用在社保報(bào)銷后,超過(guò)免賠額的部分,才能通過(guò)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷,最高報(bào)銷100%。
不同的產(chǎn)品,免賠額也不同,通常為1萬(wàn)元。
也就是說(shuō),如果社保報(bào)銷后的自費(fèi)部分,沒(méi)有超過(guò)1萬(wàn)元,那么保險(xiǎn)公司是不報(bào)銷的。
舉個(gè)例子,小明買(mǎi)了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),
3個(gè)月后,因?yàn)榉窝鬃≡毫?,總共花費(fèi)2萬(wàn)元;
社保報(bào)銷1萬(wàn)2后,還有8000元需要自費(fèi);
8000元明顯沒(méi)有超過(guò)1萬(wàn)元的免賠額,那么保險(xiǎn)公司是不賠的
免賠額的設(shè)計(jì),主要是為了把理賠門(mén)檻,稍微抬高一點(diǎn),從而把百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)率降低,那么大家都能買(mǎi)得起。
3. 既往癥不報(bào)銷
簡(jiǎn)單說(shuō),既往癥就是在投保之前,還沒(méi)有治愈的病,或一直持續(xù)的癥狀。
舉個(gè)例子,
小明在投保前就有甲狀腺結(jié)節(jié),投保幾個(gè)月后,做了甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù),那么這種情況,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是不報(bào)銷的
保險(xiǎn)公司不是慈善機(jī)構(gòu),企業(yè)都是需要盈利才能活下去的。
如果客戶本來(lái)身體就有問(wèn)題,還給賠錢(qián),哪家公司都得賠穿。
4. 未如實(shí)告知不報(bào)銷
大家在買(mǎi)保險(xiǎn)之前,都會(huì)做健康告知。
如果沒(méi)有如實(shí)告知,隱瞞的情形足以影響保險(xiǎn)公司,做出是否承保的決定,《保險(xiǎn)法》16條規(guī)定,保險(xiǎn)公司不但有權(quán)不賠,而且還會(huì)解除保險(xiǎn)合同。
舉個(gè)例子,
小明買(mǎi)了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),投保時(shí),沒(méi)有將自己3年的糖尿病史,如實(shí)告知,而糖尿病是健康告知中,明確詢問(wèn)到的疾病。
幾個(gè)月后,小明生病住院了,找保險(xiǎn)公司報(bào)銷,結(jié)果被核實(shí),自己投保前就患有糖尿病。
那么百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不但不報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用,合同也一并解除,且不退還保費(fèi)
所以大家投保時(shí),一定要如實(shí)告知,但如實(shí)告知≠全部告知。
5. 等待期出險(xiǎn)不報(bào)銷
投保后,有一段時(shí)間,比方說(shuō)30天內(nèi),如果因意外以外的原因出險(xiǎn),百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是不賠的,這段時(shí)間就叫等待期。
不過(guò),通常首次投保時(shí),才有等待期,續(xù)保的時(shí)候一般是沒(méi)有的。
等待期的設(shè)置,也是對(duì)帶病人群的進(jìn)一步篩選~
舉個(gè)例子,
小明買(mǎi)了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),等待期為30天。
投保10天后,小明因?yàn)槲柑圩≡毫?,那么這期間發(fā)生的治療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司是不報(bào)銷的
6. 責(zé)任免除不報(bào)銷
免責(zé)條款,就是保險(xiǎn)合同里,明文規(guī)定不賠的情況。
醫(yī)療險(xiǎn)因?yàn)楦軛U高、理賠門(mén)檻低,所以免責(zé)條款很多,通常有十幾條。
我們買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候,也要認(rèn)真閱讀,別等到理賠的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)不賠,結(jié)果和保險(xiǎn)公司扯皮。
下圖是某百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的免責(zé)條款,保魚(yú)君截取了一部分,大家可以看看:
舉個(gè)例子,
小明投保了這款產(chǎn)品,覺(jué)得自己鼻子不好看,花幾萬(wàn)塊錢(qián)去整容了,那保險(xiǎn)公司肯定是不報(bào)銷的。
保魚(yú)君最后的碎碎念
總的來(lái)說(shuō),只要符合理賠條件,保險(xiǎn)公司是不會(huì)無(wú)緣無(wú)故拒賠的。
百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保額高,能買(mǎi)到幾百萬(wàn);保費(fèi)低,成年人只需要300元左右。
這類保險(xiǎn),杠桿非常高,保魚(yú)君建議大家人手一份。
不過(guò)在買(mǎi)之前,大家一定要做到以下幾點(diǎn),以便將來(lái)順利理賠:
?明確保障內(nèi)容:
哪些賠、哪些不賠,一定要搞清楚。
?避免等待期體檢:
等待期內(nèi)出險(xiǎn),保險(xiǎn)公司是不賠的,所以盡量不要在等待期去體檢。
?確保如實(shí)告知:
健康告知問(wèn)什么,就答什么;不要全部告知,也不要刻意隱瞞。