商業(yè)健康保險(xiǎn)
基本簡介
商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋kU(xiǎn),包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn);收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn);長期看護(hù)保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。
主要種類
1.按投保人的數(shù)量分類:個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)
2.按投保時(shí)間長短分類:短期健康保險(xiǎn)和長期健康保險(xiǎn)
3.按保險(xiǎn)責(zé)任分類:疾病保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn),失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)
4.按給付方式分類:費(fèi)用型保險(xiǎn)(就是補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用)、津貼型保險(xiǎn)(就是定額給付)和提供服務(wù)產(chǎn)品(保險(xiǎn)人直接參與了醫(yī)療服務(wù)的提供,可依據(jù)被保險(xiǎn)人的需求而提供相應(yīng)的服務(wù))
主要特點(diǎn)
1.對個(gè)人和家庭。對大多數(shù)人來講,疾病是再所難免的。健康保險(xiǎn)可以補(bǔ)償因此帶來的負(fù)擔(dān)
2.對企業(yè)和單位。商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)日益成為企業(yè)員工福利體系的一部分,不失為一種激勵(lì)機(jī)制
3.對國家和社會(huì)。會(huì)為國民的健康做出貢獻(xiàn)
商業(yè)健康保險(xiǎn)在國內(nèi)還是大部分和壽險(xiǎn)混合經(jīng)營,在國外健康保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)是單獨(dú)經(jīng)營的。目前國內(nèi)已經(jīng)有四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司,分別為:中國人民健康保險(xiǎn)公司,平安健康,瑞福德和昆侖健康保險(xiǎn)公司,健康保險(xiǎn)單獨(dú)經(jīng)營是發(fā)展趨勢
相關(guān)內(nèi)容
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家為使公民在年老、患病、失業(yè)、工傷、生育等喪失勞動(dòng)能力的情況下能夠獲得補(bǔ)償和幫助所建立的保障制度。它強(qiáng)制投保,保費(fèi)由個(gè)人、企業(yè)、政府三方面合理負(fù)擔(dān)。其目的是為了確保勞動(dòng)者的基本生活,維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。商業(yè)健康保險(xiǎn)主要形式是保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定,當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。是由投保人自愿投保,個(gè)人向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有覆蓋面廣、對投保人群不設(shè)限制,保費(fèi)相對低廉,賠付門檻較低等優(yōu)點(diǎn)。但也存在一些不足之處。首先,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的標(biāo)準(zhǔn)是以保障被保險(xiǎn)人基本生活為前提,這對于追求高品質(zhì)生活的投保人來說,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。其次,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類、功能單一,以“社會(huì)公平”為原則,無法滿足社會(huì)各階層的不同要求。而商業(yè)健康保險(xiǎn)通過設(shè)計(jì)不同的費(fèi)率、不同的產(chǎn)品,給客戶提供了更多的選擇??偠灾鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重在保障,商業(yè)健康保險(xiǎn)重在賠償,兩者各行其道,相輔相成。
區(qū)別:表現(xiàn)在七個(gè)方面
1、提供服務(wù)的范圍不同
2、實(shí)施方式不同
3、保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算方法不同
4、給付方式不同
5、經(jīng)營目的不同
6、保險(xiǎn)費(fèi)來源不同
7、保險(xiǎn)金給付原則不同
費(fèi)率計(jì)算
決定健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素主要包括:疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時(shí)間、利息率、費(fèi)用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業(yè)方式、承保習(xí)慣、理賠原則及其公司的主要目標(biāo)等也會(huì)影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率。醫(yī)院管理和醫(yī)療方法、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對將來賠款的預(yù)測帶來影響,但這些因素不容易被完整的、準(zhǔn)確的預(yù)測。
1. 統(tǒng)一費(fèi)率原則
2. 階梯費(fèi)率原則
3. 逐年變動(dòng)費(fèi)率原則
4. 均衡保險(xiǎn)費(fèi)原則
以上各種方法雖有各自的優(yōu)勢,但它們都必須同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)的估測、費(fèi)用支付、利潤和其他被動(dòng)安全系數(shù)等問題。
對于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險(xiǎn)人,可以按照次標(biāo)準(zhǔn)體保單來承保,在制訂費(fèi)率時(shí)往往采用的方法有:
(1)減少保單收益支付期
(2)減少保單收益
(3)提高等待期
(4)規(guī)定除外責(zé)任或者進(jìn)行限制保障等[1]
注意事項(xiàng)
注意一,比例給付條款。
比例給付條款也稱為共保條款。比例給付條款規(guī)定,對醫(yī)療費(fèi)用中超過免賠額部分的,采用保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤r償辦法。一般而言,被保險(xiǎn)人自己需要承擔(dān)的自付比例為20%-30%,其余部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。這樣的規(guī)定,是為了控制被保險(xiǎn)人在接受治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用總額。
注意二,免賠額條款。
免賠額條款是健康保險(xiǎn)合同的常用條款,也是健康保險(xiǎn)合同區(qū)別于其他人身保險(xiǎn)合同的重要特征之一。該條款的基本內(nèi)容是,當(dāng)約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后,在保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金之前,被保險(xiǎn)人須自己先支付一部分醫(yī)療費(fèi)用,即保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)對其醫(yī)療費(fèi)用中超過免賠額的部分進(jìn)行補(bǔ)償。
注意三,等待期條款。
等待期條款即觀察期條款,健康保險(xiǎn)合同基本上都設(shè)定了這項(xiàng)條款。該條款規(guī)定,在保險(xiǎn)單生效后的一段時(shí)間內(nèi),如果被保險(xiǎn)人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出或?qū)е率杖霚p少,保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。一般情況下,一年短期健康險(xiǎn)的等待期為31天,長期健康險(xiǎn)的等待期為90-180天。
注意四,給付限額條款。
給付限額條款針對被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定了費(fèi)用或服務(wù)量的最高限額,限額以內(nèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān),限額以外的部分需要由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。
注意五,體檢條款。
體檢條款要求被保險(xiǎn)人在提出索賠后,保險(xiǎn)人有權(quán)要求被保險(xiǎn)人接受由保險(xiǎn)人指定的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢,以便保險(xiǎn)人確認(rèn)索賠的有效性和具體賠付金額。
注意六,受益人條款。
受益人條款規(guī)定,一般情況下健康保險(xiǎn)合同的受益人為被保險(xiǎn)人本身,如果被保險(xiǎn)人死亡,其保險(xiǎn)金將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn),由其法定繼承人繼承,這一點(diǎn)與人身保險(xiǎn)下的其他保險(xiǎn)不同。