成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局關(guān)于生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作有關(guān)問(wèn)題的通知

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一、參保接續(xù)

2015年7月1日至10月28日期間，按《成都市生育保險(xiǎn)辦法》(市政府令第126號(hào))已參加成都市生育保險(xiǎn)并繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)體參保人員，在《通知》下發(fā)后，可自愿選擇終止或接續(xù)生育保險(xiǎn)關(guān)系。選擇接續(xù)生育保險(xiǎn)的個(gè)體人員，在申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)待遇撥付前，應(yīng)到參保關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并補(bǔ)繳中斷的生育保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳中斷生育保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)從欠費(fèi)之月起補(bǔ)繳至生育、施行計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)月。補(bǔ)繳中斷的生育保險(xiǎn)欠費(fèi)后，仍未達(dá)到連續(xù)不間斷繳費(fèi)滿12個(gè)月后生育、施行計(jì)劃生育手術(shù)的，不享受生育保險(xiǎn)待遇。

在《通知》下發(fā)后，以下情形不再以個(gè)體身份參加成都市生育保險(xiǎn):

(一)2015年10月28日以前從未參加過(guò)成都市生育保險(xiǎn)的人員;

(二)2015年7月31日以前中斷繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)且未在2015年8月1日至10月28日申請(qǐng)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的個(gè)體人員;

(三)職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，用人單位已辦理生育保險(xiǎn)中止繳費(fèi)的;

(四)《通知》下發(fā)后自愿選擇接續(xù)我市生育保險(xiǎn)的個(gè)體人員，接續(xù)參保繳費(fèi)以后又發(fā)生中斷生育保險(xiǎn)繳費(fèi)2個(gè)月以上(不含2個(gè)月)的。

二、待遇支付

生育保險(xiǎn)基金支付情形及有關(guān)規(guī)定:

(一)參加我市生育保險(xiǎn)的人員，其生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)(包括生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和男職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼)，按照《成都市生育保險(xiǎn)辦法》(市政府令第126號(hào))、《成都市生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號(hào))和《成都市人民政府關(guān)于調(diào)整生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(成府發(fā)〔2012〕29號(hào))的有關(guān)規(guī)定由生育保險(xiǎn)基金支付。

(二)參加我市生育保險(xiǎn)的人員，連續(xù)不間斷繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月后住院生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其在住院生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)期間同時(shí)發(fā)生的生育并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按以下公式進(jìn)行支付:

(一次性住院醫(yī)療費(fèi)用總額-全自費(fèi)-特殊醫(yī)用材料個(gè)人自付部分-生育醫(yī)療費(fèi)或計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)-起付標(biāo)準(zhǔn))×報(bào)銷比例。

上述計(jì)算公式中的起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)、特殊醫(yī)用材料個(gè)人自付部分、報(bào)銷比例按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(三)參加我市生育保險(xiǎn)的人員，應(yīng)在生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)向參保關(guān)系所在地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育保險(xiǎn)待遇，單位參保職工應(yīng)由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個(gè)體參保人員由本人或委托他人辦理，申領(lǐng)待遇應(yīng)按照《成都市生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號(hào))等有關(guān)規(guī)定提供證明材料。

(四)參加我市生育保險(xiǎn)的職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)連續(xù)不間斷參保繳費(fèi)未滿12個(gè)月的，由生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位按照生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)為其職工墊付生育醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、住院生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的生育并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費(fèi)、男職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼)，待生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位為職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)到連續(xù)不間斷滿12個(gè)月后，向參保關(guān)系所在地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)待遇撥付。用人單位應(yīng)在職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)辦理生育保險(xiǎn)待遇撥付，申請(qǐng)撥付時(shí)除提供《成都市生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號(hào))規(guī)定的證明材料外，還應(yīng)提供以下證明材料:

1.勞動(dòng)合同原件及加蓋單位公章的復(fù)印件;

2.職工工資發(fā)放表、工資銀行流水轉(zhuǎn)賬記錄或工資發(fā)放財(cái)務(wù)憑證原件及復(fù)印件;

3.用人單位墊付生育醫(yī)療待遇的財(cái)務(wù)記賬憑證復(fù)印件(加蓋單位財(cái)務(wù)專用章)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付情形及有關(guān)規(guī)定:

(一)在《通知》下發(fā)后，未參加我市生育保險(xiǎn)的人員按規(guī)定以個(gè)體身份參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療個(gè)體參保人員)，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定生育和我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇享受條件的，其生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、生育并發(fā)癥等住院醫(yī)療費(fèi)按照以下規(guī)定執(zhí)行:

1.生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)按照《成都市生育保險(xiǎn)辦法》(市政府126號(hào)令)和《成都市生育保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號(hào))的支付標(biāo)準(zhǔn)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

2.生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)按本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付。

3.住院生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)期間，發(fā)生生育并發(fā)癥、合并癥的住院醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按以下公式支付:

(符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用-生育醫(yī)療費(fèi)或計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)-起付標(biāo)準(zhǔn))×報(bào)銷比例

(二)醫(yī)療個(gè)體參保人員在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)及住院生育期間發(fā)生并發(fā)癥、合并癥的住院醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人全額墊付后到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

(三)《通知》下發(fā)后，同時(shí)符合享受我市生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的參保人員因生育并發(fā)癥住院，但住院期間未生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，住院醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。

(四)在《通知》下發(fā)后，用人單位參保職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系中止生育保險(xiǎn)繳費(fèi)后，以個(gè)體人員身份接續(xù)參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，申請(qǐng)撥付生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，生育保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限連續(xù)不間斷合并計(jì)算滿12個(gè)月。

(五)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人年度最高支付限額累計(jì)。參保人員因生育或計(jì)劃生育手術(shù)(無(wú)并發(fā)癥、合并癥)住院，本次住院不進(jìn)入自然年內(nèi)降低起付標(biāo)準(zhǔn)的次數(shù)計(jì)算。

(六)參保人員在我市行政區(qū)域范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

(七)個(gè)人全額墊付生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費(fèi)，由參保人員在出院(施行計(jì)劃生育手術(shù))后3個(gè)月內(nèi)(特殊情況不超過(guò)12個(gè)月)，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理:

1.財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù);

2.本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單;

3.出院證明、出院記錄(小結(jié))或病情證明;

4.準(zhǔn)生證(生育醫(yī)療費(fèi)提供此項(xiàng));

5.結(jié)婚證;

6.本人身份證、社保卡以及參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行任一活期存折或儲(chǔ)蓄卡(委托他人辦理須同時(shí)提供本人和代辦人的身份證原件及復(fù)印件);

7.異地發(fā)生費(fèi)用的還需提供生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、等級(jí)證明。