必要性

醫(yī)療保險制度是一項(xiàng)全新的制度，在我國尚處于運(yùn)行的起步階段，本身存在許多問題，有待于進(jìn)一步完善。在實(shí)施醫(yī)療保險的過程中，一些個人和單位從自身利益出發(fā)，采用不正確的態(tài)度和行為，如參保單位不按規(guī)定參保，參保人不按規(guī)定就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不按規(guī)定運(yùn)營等。為了保證醫(yī)療保險制度的順利實(shí)施，有必要對醫(yī)療保險系統(tǒng)中各要素進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督。具體而言，建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督的必要性，主要表現(xiàn)在以下四個方面:

(1)醫(yī)療保險運(yùn)行機(jī)制的自我完善需要醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)療保險制度是由法制系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、實(shí)施系統(tǒng)和監(jiān)督系統(tǒng)構(gòu)成的一個整體。在這個整體中，監(jiān)督機(jī)制獨(dú)立于管理系統(tǒng)與實(shí)施系統(tǒng)之外，并根據(jù)法律的規(guī)定行使著自己的監(jiān)督職能。醫(yī)療保險的具體規(guī)定是否能夠得到有效的，規(guī)范化的實(shí)施，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行為是否符合法律制度的規(guī)范，醫(yī)療保險實(shí)施系統(tǒng)是否處于正常運(yùn)行狀態(tài)，均需要通過監(jiān)督機(jī)制來進(jìn)行監(jiān)督和督促。因此，對醫(yī)療保險運(yùn)行機(jī)制而言，監(jiān)督機(jī)制既是不可缺少的環(huán)節(jié)，同時也是對運(yùn)行機(jī)制乃至整個醫(yī)療保險制度的自我完善。

(2)醫(yī)療保險運(yùn)行中的非正常狀態(tài)需要醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)制糾察。一方面，醫(yī)療保險在運(yùn)行中可能出現(xiàn)非正常狀態(tài)，尤其是在傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療保障制度并未消失、新的制度又未完全確立的轉(zhuǎn)型時期，更容易出現(xiàn)非正常狀態(tài)。例如，一些地方不斷出現(xiàn)隨便調(diào)用醫(yī)療保險基金并導(dǎo)致部分基金流失的事件，就是醫(yī)療保險運(yùn)行非正常的顯著表現(xiàn);一些企業(yè)不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)，出現(xiàn)優(yōu)親厚友現(xiàn)象;政府部門擅自越權(quán)干預(yù)法定的醫(yī)療保險行為等。這種情況與醫(yī)療保險的基本原則是相背離的，也是與醫(yī)療保險追求公平而不是平均主義、是機(jī)會均等而不是待遇差別、是個人權(quán)利而不是少數(shù)人的施惠行動的目標(biāo)相背離的;另一方面，上述非正常狀態(tài)僅僅依靠醫(yī)療保險管理系統(tǒng)或?qū)嵤┫到y(tǒng)又是很難糾正的，因?yàn)樽晕壹m正既要受到當(dāng)事者權(quán)威不足的局限，又特別需要有高度自覺的負(fù)責(zé)精神，而這兩點(diǎn)卻是管理系統(tǒng)與實(shí)施系統(tǒng)很難做到的。因此，只有在管理系統(tǒng)與實(shí)施系統(tǒng)之外，再建立起健全、權(quán)威的監(jiān)督機(jī)制，才能真正糾正醫(yī)療保險運(yùn)行中的非正常狀態(tài)，并確保整個醫(yī)療保險制度的運(yùn)行正?；?、良性化。

(3)醫(yī)療保險運(yùn)行中的潛伏危機(jī)需要監(jiān)督機(jī)制預(yù)警。一般而言，醫(yī)療保險的發(fā)展和完善受到多種因素的制約，現(xiàn)階段的正常并不能預(yù)示未來發(fā)展階段就一定正常，這一點(diǎn)不難從許多工業(yè)化國家醫(yī)療保險制度的歷史與現(xiàn)實(shí)對照中得出結(jié)論，因此，從宏觀或長遠(yuǎn)的角度出發(fā)，醫(yī)療保險的運(yùn)行需要有專業(yè)化的預(yù)警監(jiān)督機(jī)制，這既是一些發(fā)達(dá)國家以往不重視這種機(jī)制的深刻教訓(xùn)，也是中國新型醫(yī)療保險制度發(fā)展的內(nèi)在要求，它應(yīng)當(dāng)成為有中國特色社會保障制度發(fā)展進(jìn)程中的一個重要的標(biāo)志。

(4)社會成員的醫(yī)療保障權(quán)益需要醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)制維護(hù)。醫(yī)療保險是法定保險，是社會成員享有的法定權(quán)益，但在各項(xiàng)醫(yī)療保險制度的具體實(shí)施中，卻因各種因素的影響可能導(dǎo)致社會成員的權(quán)益受到損害，如一些用人單位虛報職工工資報表，少繳醫(yī)療保險費(fèi);再如醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)中可能存在官僚主義或不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致需要社會幫助的社會成員得不到醫(yī)療保險制度的幫助等。這些無疑都會使社會成員的合法權(quán)益受到損害。對此，就需要有權(quán)威的、健全的醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)制，并通過其監(jiān)督、糾察，使社會成員的合法權(quán)益得到維護(hù)。

由此可見，健全的醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)制是保證我國醫(yī)療保險業(yè)正常運(yùn)行的重要手段，也是中國特色醫(yī)療保險體系的重要構(gòu)成部分。

目標(biāo)

建立醫(yī)療保險監(jiān)督的目的是為了保障人們的基本醫(yī)療要求，同時控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長以及減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，從保險監(jiān)督的總目標(biāo)來看，應(yīng)該是促進(jìn)保險事業(yè)健康持續(xù)快速發(fā)展，根本目標(biāo)應(yīng)該是追求社會福利的最大化。現(xiàn)階段而言，構(gòu)建完善的保險市場體系是保險監(jiān)督重要的子目標(biāo)，保護(hù)被保險人的合法權(quán)益是保險監(jiān)督的首要目標(biāo)。

原則上說，醫(yī)療保險監(jiān)督主要是要達(dá)到監(jiān)督參保人、參保單位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)履行償付承諾、實(shí)現(xiàn)公平和效率等目標(biāo)、人們參加醫(yī)療保險的最主要的目的就在于，在發(fā)生疾病的時候能夠得到經(jīng)濟(jì)上的保障，得到良好的治療。如果參保人，參保單位沒有按照國家規(guī)定及時或全部交納醫(yī)療保險費(fèi)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也就無法提供很好的保障，這無疑就失去了醫(yī)療保險的本意。公平目標(biāo)的要求是，保證醫(yī)療保險的需求方(被保險人或患者)、醫(yī)療服務(wù)的供給方(醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu))和第三方(醫(yī)療保險機(jī)構(gòu))都能平等地參與醫(yī)療保險活動;效率目標(biāo)的要求是，醫(yī)療服務(wù)的供給方和第三方能夠?qū)︶t(yī)療保險需求方的要求給予快速、準(zhǔn)確，及時的答復(fù)與滿足。

對象

醫(yī)療保險監(jiān)督的主要對象有:

(1)對參保單位的監(jiān)督。對參保單位監(jiān)督的主要內(nèi)容有:①防止選擇性參保。防止參保單位只讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕、健康的職工參保。②防止少報工資總額。社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金是以職工工資總額為基數(shù)進(jìn)行收繳的，職工工資總額的多少直接決定醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定與安全，為此，必須對參保單位的工資總額進(jìn)行審核和監(jiān)督。③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現(xiàn)嚴(yán)重疾病時，突擊參加醫(yī)療保險。

(2)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的主要內(nèi)容有:①不合理用藥;②違規(guī)用藥;③濫檢查;④違規(guī)記賬;⑤亂收費(fèi);⑥不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn);⑦醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工利用工作之便多開藥;⑧虛報醫(yī)療保險費(fèi)金額。

(3)參保人的監(jiān)督。對參保人的監(jiān)督主要內(nèi)容有:①過度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要建立特殊檢查審批制度，目的在于通過審批、監(jiān)督，控制參保人不合理的醫(yī)療消費(fèi)。②為他人開藥和借證給他人就醫(yī)。參保人為他人開藥和借證給他人就醫(yī)，讓非醫(yī)療保險對象享受醫(yī)療保險待遇，這是一種不正當(dāng)?shù)男袨椋瑢ζ渌麉⒈Ｈ耸且环N侵權(quán)行為，應(yīng)通過監(jiān)督加以控制。

(4)對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督的主要內(nèi)容有:①執(zhí)行醫(yī)療保險政策有無偏差;②醫(yī)療保險工作是否有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行;③單位參保率、職工參保率和資金到位率是否達(dá)到了預(yù)定目標(biāo);④對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的償付是否合理、準(zhǔn)確、及時;⑤是否做到?？顚Ｓ?⑥醫(yī)療保險基金的投資是否符合國家有關(guān)規(guī)定，是否具有安全性、流動性和收益性;⑦管理費(fèi)用的提取和使用是否適當(dāng);⑧醫(yī)療保險基金的支出是否符合國家財經(jīng)紀(jì)律和財務(wù)制度;⑨對用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的處罰是否公正、合理;⑩是否切實(shí)保障了參保人的基本醫(yī)療需求，是否將醫(yī)療資源浪費(fèi)降到了最低限度，是否達(dá)到了基金"收支平衡，略有節(jié)余"的目的等。

功能

醫(yī)療保險監(jiān)督主要有四個功能:制約、參與、預(yù)防和反饋，其中，制約功能確定了監(jiān)督的范圍，參與功能提出了監(jiān)督的過程，預(yù)防功能突出了監(jiān)督的重點(diǎn)，反饋功能則為監(jiān)督提供了依據(jù):它們之間相互聯(lián)系，相互配合，形成監(jiān)督活動的功能體系:

(1)制約功能。醫(yī)療保險監(jiān)督的制約功能，是指為了保證醫(yī)療保險的順利實(shí)施，對醫(yī)療保險運(yùn)行過程中的各要素、各環(huán)節(jié)、各階段進(jìn)行的檢查活動。醫(yī)療保險系統(tǒng)的內(nèi)外環(huán)境每時每刻都在發(fā)生變化，為了保證這種變化不會影響醫(yī)療保險的實(shí)施，就必須對醫(yī)療保險運(yùn)行的全過程進(jìn)行檢查，以便隨時隨地糾正每項(xiàng)具體活動的偏差。

(2)參與功能。醫(yī)療保險監(jiān)督的參與功能，是指為了保證醫(yī)療保險監(jiān)督活動的有效性，使監(jiān)督者能夠參與每項(xiàng)具體的管理活動，并在參與中實(shí)施監(jiān)督-監(jiān)督活動要滲透到管理活動的每一個環(huán)節(jié)之中。對管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不僅要根據(jù)客觀實(shí)際情況，檢查、核實(shí)目標(biāo)的先進(jìn)性、科學(xué)性，而且還要審查計(jì)劃的嚴(yán)密性、可行性;不僅要及時監(jiān)視和發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中出現(xiàn)的偏差及其缺陷，還要督促有關(guān)部門和人員糾正偏差，克服缺陷，而這些都需要監(jiān)督職能的積極參與。

(3)預(yù)防功能。醫(yī)療保險監(jiān)督的預(yù)防功能，是指醫(yī)療保險監(jiān)督活動除了要檢查、發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療保險運(yùn)行過程中出現(xiàn)的各種偏差之外，還要善于發(fā)現(xiàn)和尋找可能對醫(yī)療保險產(chǎn)生不利影響的現(xiàn)實(shí)因素和潛在因素，以預(yù)防、阻止各種錯誤和偏差的產(chǎn)生和出現(xiàn)，保證醫(yī)療保險的順利實(shí)施+監(jiān)督既要發(fā)現(xiàn)偏差，糾正偏差，還要防止出現(xiàn)偏差。由此可見，監(jiān)督活動還能起到防患于未然的作用。

(4)反饋功能。監(jiān)督也是一種反饋，而且是一種及時的反饋，醫(yī)療保險監(jiān)督的首要工作是檢查。通過審核檢查，能及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的各種問題和偏差-醫(yī)療保險各方面反饋的信息，可以為管理者和管理部門采取針對性措施。及時糾正偏差和不斷改進(jìn)工作提供迅速、可靠的依據(jù)。

基本原則

在醫(yī)療保險監(jiān)督運(yùn)行過程中，應(yīng)當(dāng)遵循以下一些原則:

1.目的性原則

醫(yī)療保險監(jiān)督，最根本的任務(wù)是保證醫(yī)療保險的順利實(shí)施i為此，在實(shí)施醫(yī)療保險監(jiān)督時，首先要考慮它是否和這一目標(biāo)相一致，這就是醫(yī)療保險監(jiān)督的目的性原則，也是醫(yī)療保險監(jiān)督的首要原則。

監(jiān)督的過程，實(shí)際上就是發(fā)現(xiàn)偏差、糾正偏差的過程。無論是發(fā)現(xiàn)偏差，還是糾正偏差，都不外有兩類問題:一類是目標(biāo)和計(jì)劃正確，執(zhí)行活動中偏離了計(jì)劃的軌道，這時需對執(zhí)行活動糾正偏差;另一類是目標(biāo)和計(jì)劃制定不符合客觀實(shí)際，繼續(xù)實(shí)施下去，會帶來不良后果，這時需要對目標(biāo)和計(jì)劃作相應(yīng)的修改、這兩類問題的糾偏，就其實(shí)質(zhì)而言，都是為'了最終目的的實(shí)現(xiàn)。

2.客觀性原則

前面已經(jīng)提到，監(jiān)督是一種反饋，而且是一種及時的反饋-有效反饋要求準(zhǔn)確、全面、及時、這就決定了醫(yī)療保險監(jiān)督活動必須遵循客觀性原則，首先，要求醫(yī)療保險監(jiān)督主體從思想上、認(rèn)識上注重客觀事實(shí);其次，醫(yī)療保險監(jiān)督的標(biāo)準(zhǔn)必須是客觀的;再次，在實(shí)施醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的過程中，對所發(fā)生的問題要進(jìn)行細(xì)致的調(diào)查和科學(xué)的分析，弄清楚產(chǎn)生問題的原因，為制定糾正偏差的措施及有效解決問題提供科學(xué)的依據(jù);最后，在作出監(jiān)督結(jié)論時，應(yīng)本著實(shí)事求是的態(tài)度，作出真實(shí)、全面的評價。

3.異體監(jiān)督原則

異體監(jiān)督是指對行為主體的監(jiān)督，是由行為主體之外的其他主體實(shí)施的，即監(jiān)督者與被監(jiān)督者是兩個不同的行為主體。

異體監(jiān)督原則是現(xiàn)代管理的基本要求-現(xiàn)代管理理論指出:有效的管理活動應(yīng)陔具有相對的封閉性。即不僅要有科學(xué)的決策，而且還要有準(zhǔn)確貫徹決策的執(zhí)行活動，并且還要有對執(zhí)行活動進(jìn)行的強(qiáng)有力的監(jiān)督。沒有監(jiān)督，就有可能出現(xiàn)一些不良后果。因此，現(xiàn)代管理客觀上要求對管理運(yùn)行過程進(jìn)行異體監(jiān)督:在醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)構(gòu)的建立和監(jiān)督人員的配備上，也必須遵循異體監(jiān)督的原則。

4.超前監(jiān)督原則

醫(yī)療保險的監(jiān)督具有預(yù)防功能、因此，在實(shí)施醫(yī)療保險監(jiān)督的過程中，還應(yīng)遵循超前監(jiān)督這一原則。遵循超前監(jiān)督的原則，需做好以下幾個方面的工作:首先，在組織內(nèi)公開監(jiān)督制度、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，使組織內(nèi)的全體成員及各級管理人員了解監(jiān)督工作的性質(zhì)和規(guī)定，增強(qiáng)他們參與監(jiān)督的預(yù)防功能并提高監(jiān)督活動的權(quán)威性;其次，對管理運(yùn)行中所產(chǎn)生的重大失誤，問題及有關(guān)糾正措施等進(jìn)行通報，以引起全體管理人員和全體組織成員的高度警惕，并給大家留下深刻的印象，避免以后出現(xiàn)類似的差錯;再次，監(jiān)督主體要努力認(rèn)識醫(yī)療保險運(yùn)行的客觀規(guī)律及有效監(jiān)督的客觀要求，提高自己的科學(xué)預(yù)見能力，在實(shí)施監(jiān)督之前，預(yù)先想出有效的監(jiān)督對策;最后，根據(jù)以往的監(jiān)督活動所揭露出來的失誤、問題等，針對醫(yī)療保險運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，指出可能出現(xiàn)的問題及潛在的危險，提出積極的建議和有效的解決措施，建立嚴(yán)格的管理制度，采取嚴(yán)密的管理防范措施，使其消除隱患，堵塞漏洞，達(dá)到防患于未然的目的。

5.經(jīng)濟(jì)性原則

醫(yī)療保險監(jiān)督所支出的費(fèi)用應(yīng)小于醫(yī)療保險監(jiān)督活動所帶來的利益，這就是醫(yī)療保險監(jiān)督的經(jīng)濟(jì)性原則、醫(yī)療保險監(jiān)督的經(jīng)濟(jì)件原則要求:首先，監(jiān)督支出的每一項(xiàng)費(fèi)用必須是合理的、有效的。為此，規(guī)劃和組織監(jiān)督活動時，要從組織機(jī)構(gòu)的大小，所要監(jiān)督問題的重要程度、監(jiān)督所能帶來的利益等諸多方面進(jìn)行考察，從而決定所投入的人、財、物的數(shù)量;其次，在監(jiān)督過程中，監(jiān)督人員應(yīng)將注意力集中到對一些關(guān)鍵性問題的監(jiān)督上。這樣做，既能抓住所應(yīng)監(jiān)督的要害性問題，又能防止在枝節(jié)問題上花費(fèi)過多的精力，并減少監(jiān)督費(fèi)用支出，從而取得較好的監(jiān)督效益。

體系和機(jī)制

為了保證醫(yī)療保險制度的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的目的，必須建立健全一套有效的監(jiān)督體系和機(jī)制，對醫(yī)療保險系統(tǒng)中各要素進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督。

1.醫(yī)療保險監(jiān)督體系

醫(yī)療保險監(jiān)督體系應(yīng)該是自我監(jiān)督、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督、社會監(jiān)督和法律監(jiān)督的統(tǒng)一體。

(1)自我監(jiān)督。醫(yī)療保險各方，特別是定點(diǎn)醫(yī)療單位根據(jù)醫(yī)療保險的規(guī)定制定相應(yīng)的規(guī)章制度自我約束。如規(guī)定醫(yī)務(wù)人員不開大處方和"不合理處方"，不濫檢查，堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，不損害病人利益等。作為參保人，不要將自己的醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人使用，防止"一人參保，全家搭車"的現(xiàn)象等，所以，醫(yī)療保險監(jiān)督體系的首要部分應(yīng)該是自我監(jiān)督。

(2)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督。在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)成立專門的監(jiān)督職能部門，對醫(yī)療保險各方執(zhí)行保險規(guī)定的情況進(jìn)行定期和不定期的檢查監(jiān)督。為此，應(yīng)對醫(yī)療保險各方制定一些管理方法，對其行為進(jìn)行規(guī)范和制約。

(3)社會監(jiān)督;醫(yī)療保險制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，必須使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革，因此，利用社會一切可以利用的力量共同參與監(jiān)督，是醫(yī)療保險順利實(shí)施的重要保障。

(4)法律監(jiān)督。政府作為公眾利益的代言人，應(yīng)當(dāng)制定適當(dāng)法律法規(guī)約束保險人的行為，以保證保險人具有充足的償付能力，維護(hù)被保險人的利益。

2.醫(yī)療保險監(jiān)督的機(jī)制

為了有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險目標(biāo)，醫(yī)療保險監(jiān)督工作應(yīng)該提高效率，統(tǒng)籌規(guī)劃、部門協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)，建立--套完善的監(jiān)督機(jī)制+完善的醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)制應(yīng)該是以法律監(jiān)督為基礎(chǔ)，以醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自我管理，自我監(jiān)督為主，國家監(jiān)督為輔的監(jiān)督機(jī)制:為此，各級勞動與社會保障部門、財政部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

(1)勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)審核社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編報的基本醫(yī)療保險基金預(yù)算決算草案，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

(2)財政部門負(fù)責(zé)有關(guān)的財務(wù)會計(jì)制度的制定及監(jiān)督檢查，社會保障基金財政專戶核算，審核匯總社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的決預(yù)算和按時撥付社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)。銀行負(fù)責(zé)按照經(jīng)財政部門審核同意的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃及時劃款，對存人銀行的基本醫(yī)療保險基金按照不低于國家規(guī)定的利率計(jì)息。

(3)審計(jì)部門依法對職工基本醫(yī)療保險基金收入賬戶，支出賬戶和社會保障基金財政專戶收支情況進(jìn)行審計(jì)，行使審計(jì)監(jiān)督的職責(zé);市審計(jì)機(jī)關(guān)每年應(yīng)對醫(yī)療保險基金的財務(wù)收支進(jìn)行定期審計(jì)，審汁結(jié)果應(yīng)向社會保險監(jiān)督機(jī)構(gòu)報告。

(4)各市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。市價格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、省，市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督。

(5)各省、市地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表，用人單位代表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表，工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對參保、醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險基金的使用情況的社會監(jiān)督。社會保險監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理實(shí)行監(jiān)督。任何單位和個人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法，違規(guī)行為。

方式

醫(yī)療保險的監(jiān)督方式分為一般監(jiān)督、專門監(jiān)督、職能監(jiān)督和社會監(jiān)督。

一般監(jiān)督是各級人民政府對所屬的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督;專門監(jiān)督是指政府設(shè)立專門的組織機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保險工作進(jìn)行具體監(jiān)督;醫(yī)療保險的職能監(jiān)督是指財政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督和物價監(jiān)督。財政監(jiān)督是指國家通過財政部門，利用財政手段對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)營活動所實(shí)行的一種廣泛而深入的監(jiān)督。主要監(jiān)督醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在征收保險費(fèi)上有無不按規(guī)定隨意征收的現(xiàn)象及問題，在醫(yī)療保險基金支出上有無違反財務(wù)紀(jì)律和財務(wù)制度的現(xiàn)象及問題等。審計(jì)監(jiān)督是指各級審計(jì)機(jī)關(guān)和審計(jì)人員以國家的財經(jīng)紀(jì)律、制度、政策、法令規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動所進(jìn)行的監(jiān)督檢查、約束控制的管理活動。物價監(jiān)督是指物價部門對醫(yī)療價格進(jìn)行監(jiān)督;社會監(jiān)督是指非官方的，非專門的，存在于醫(yī)療保險系統(tǒng)之外的監(jiān)督。主要有:人民政協(xié)監(jiān)督、社會團(tuán)體監(jiān)督、群眾團(tuán)體監(jiān)督和社會輿論監(jiān)督。

結(jié)果

醫(yī)療保險方對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理目前主要有追款、行政罰款、警告、通報、責(zé)令限期改正、中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等處罰。另外，醫(yī)療保險方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)的科室、醫(yī)務(wù)人員可以提出中止醫(yī)保結(jié)算、調(diào)崗、下崗等處理建議。

對違規(guī)個人的處理目前主要有退款、行政罰款、警告、責(zé)令限期改正等處罰。醫(yī)療保險監(jiān)督機(jī)構(gòu)對有詐騙醫(yī)?；鸱缸锵右傻模梢婪ㄒ扑退痉C(jī)關(guān)處理。