不同險(xiǎn)種,等待期出險(xiǎn)如何處理?
2018年10月27日,李某(化名)在一家保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn),保額為50萬(wàn)元,180天的等待期。
2019年1月30日,李某因身體不適去醫(yī)院做體檢,檢查結(jié)果顯示:“左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),建議做甲狀腺功能檢查,并定期復(fù)查甲狀腺彩超觀察變化或?qū)?圃\治”。
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2019年5月12日,李某再一次前往醫(yī)院進(jìn)行檢查,彩超提示“甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)”。醫(yī)生建議李某盡快住院治療。因?yàn)榧膊“l(fā)現(xiàn)的比較早又及時(shí)進(jìn)行了治療,李某的病很快就好了。
隨后李某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng),保險(xiǎn)公司拒賠,理由是:李某在保險(xiǎn)合同180天內(nèi)發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié),雖然手術(shù)是在等待期之后才做的,但不符合條款約定的初次發(fā)生,屬于等待期內(nèi)出險(xiǎn),所以不予理賠并退回保費(fèi)終止合同。
李某對(duì)這樣的理賠結(jié)果很不滿(mǎn)意,于是將保險(xiǎn)公司告上法庭。保險(xiǎn)公司認(rèn)為,重疾險(xiǎn)的等待期有180天,李某是在等待期內(nèi)出險(xiǎn),而且從發(fā)現(xiàn)到治療用了4個(gè)月的時(shí)間,很明顯是為了熬過(guò)等待期,以便能拿到理賠款。
而且李某知道自己得了疾病,也沒(méi)有告知保險(xiǎn)公司,直接影響了保險(xiǎn)公司是否決定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除保險(xiǎn)合同的規(guī)定,因此,本案不予理賠。
李某認(rèn)為,自己是在體檢中偶爾得知自己患病,起初并沒(méi)有很?chē)?yán)重,也按照醫(yī)生的建議做了定期復(fù)診,不存在惡意拖延。從初次診斷到最終確診,都已超出了等待期,是保險(xiǎn)公司故意不賠。最終李某勝訴,并獲得了49萬(wàn)元的賠償。
《保險(xiǎn)法》規(guī)定:在投保前必須要履行如實(shí)告知的義務(wù),但是買(mǎi)完保險(xiǎn)之后,對(duì)于一些無(wú)法預(yù)料的疾病,它并不影響保單繼續(xù)有效,保險(xiǎn)公司更不能以此為理由來(lái)說(shuō)投保人沒(méi)有如實(shí)告知。
李某也是因?yàn)檫@一點(diǎn)獲得了勝訴,獲得賠償?shù)年P(guān)鍵在于:
1、合同約定的“初次確診”發(fā)生在等待期之后。
2、等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)身體異常,合同并未規(guī)定投保人有告知義務(wù)。
那么問(wèn)題來(lái)了等待期發(fā)現(xiàn)身體異常,要不要告訴保險(xiǎn)公司?
首先,我們必須明白等待期的定義,以及保險(xiǎn)公司設(shè)置等待期的目的。
等待期也叫觀察期。指的是在保險(xiǎn)合同生效的指定期限內(nèi),發(fā)生了合同約定的疾病,被保險(xiǎn)人不能獲得相應(yīng)的賠償。保險(xiǎn)公司之所以要這做,也是為了防止投保人故意帶病投保的行為,明知道自己身體有疾病,還想要通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)獲得理賠。
等待期只適用于投保的第一年,對(duì)于保障期限是長(zhǎng)期的用戶(hù)來(lái)說(shuō),往后的時(shí)間里,沒(méi)有等待期,也不需要去體檢。說(shuō)到這里有一個(gè)問(wèn)題需要注意一下,在長(zhǎng)期保障中,中途忘記繳費(fèi)而導(dǎo)致保單失效了,保單復(fù)效時(shí),需要重新去體檢。
一般情況下,意外險(xiǎn)沒(méi)有等待期,保單基本都會(huì)在第二日零點(diǎn)生效。注意:小編說(shuō)的只是大多數(shù)意外險(xiǎn),不同的意外險(xiǎn)等待期不同,大家需要注意一下。
醫(yī)療險(xiǎn)等待期基本都是30天;壽險(xiǎn)的等待期在90-180天之間;重疾險(xiǎn)的等待期也在90-180天之間,不同公司定的時(shí)間不同。這也提醒我們?cè)谫?gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的時(shí)候,需要注意一下產(chǎn)品的等待期。
不同險(xiǎn)種,等待期出險(xiǎn)如何處理?
不同的險(xiǎn)種處理的方式也不同。
醫(yī)療險(xiǎn)
在等待期內(nèi)出險(xiǎn)了,保險(xiǎn)公司不會(huì)給予報(bào)銷(xiāo),但是合同依舊有效。
比方說(shuō),得了肺炎的話(huà)就不能拿到理賠金,而且肺部問(wèn)題以后復(fù)發(fā)產(chǎn)生的住院費(fèi)用,保險(xiǎn)公司也不賠。
壽險(xiǎn)要區(qū)分導(dǎo)致身故的原因是什么,如果在等待期內(nèi)因?yàn)橐馔馍砉?,獲賠保額;因?yàn)榧膊∩砉?,退還保費(fèi),合同終止。
重疾險(xiǎn)的情況最復(fù)雜,等待期內(nèi)出險(xiǎn),有多種不同情況。
假如重疾是由疾病引發(fā)的,那么等待期出險(xiǎn),大多數(shù)產(chǎn)品所給的解決方式都是退保,有可能是保費(fèi),也可能是現(xiàn)金價(jià)值或者終止合同。一般來(lái)說(shuō),保險(xiǎn)產(chǎn)品的現(xiàn)金價(jià)值都很低,因此最好是選擇等待期內(nèi)出險(xiǎn),全額退保費(fèi)的產(chǎn)品。
另一種情況,等待期內(nèi)出險(xiǎn),會(huì)對(duì)該疾病及由它引發(fā)的其他疾病不賠付,但合同繼續(xù)有效。疾病不是引發(fā)重疾的唯一因素,某些重疾也能由意外事故,類(lèi)似車(chē)禍、火災(zāi)等導(dǎo)致,比如:雙目失明、雙耳失聰、多個(gè)肢體缺失、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重腦損傷、深度昏迷、植物人狀態(tài)、癱瘓等等。
對(duì)于這些因意外事故導(dǎo)致的重癥,所有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品沒(méi)有等待期,只要確診就會(huì)理賠。如果等待期內(nèi)確診的疾病不是合同約定的重疾或輕癥,那就沒(méi)有什么好擔(dān)心的了,不告知也沒(méi)事。
哪些情況可能會(huì)影響合同效力,需要補(bǔ)充告知?
1、投保前有既往病史,投保的時(shí)候也沒(méi)有如實(shí)告知,投保后才想起來(lái)這件事情,為了不影響保單的合同效力,此時(shí)需要補(bǔ)充告知。
2、保單中止繳費(fèi),在2年內(nèi)又重新繳費(fèi)的情況下,這期間如果發(fā)生了疾病,不管是嚴(yán)重還是輕微的,都需要告知保險(xiǎn)公司。
寫(xiě)在最后:
遇到等待期出險(xiǎn)的問(wèn)題,很多人都會(huì)想著等熬過(guò)了等待期再去申請(qǐng)理賠就可以了。但是,保險(xiǎn)公司的理賠是以疾病被檢查出來(lái)的時(shí)間為準(zhǔn),拖延時(shí)間理賠是完全沒(méi)有用的。如果想買(mǎi)保險(xiǎn),一定要趁自己身體狀態(tài)比較好的時(shí)候及時(shí)投保。另外選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí),一定要仔細(xì)了解合同內(nèi)容,注意覆蓋的疾病范圍、等待期的天數(shù),如果基本相同的價(jià)位、保障的責(zé)任也不一樣的話(huà),盡量選擇理賠條件稍微寬松一點(diǎn)的產(chǎn)品投保。如果是已經(jīng)買(mǎi)了保險(xiǎn)的,等待期內(nèi)盡量不要去體檢。