小編之前有給大家說(shuō)過(guò)，買(mǎi)不起重疾險(xiǎn)，也要給自己和家人配備一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。一年幾百塊錢(qián)，也就出去請(qǐng)人吃頓飯的事，真沒(méi)必要省，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)大概是迭代更新最快的健康險(xiǎn)了。但是最近出現(xiàn)了這么一件事，女子給自己的丈夫投保了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，丈夫患了慢性胃炎，醫(yī)療險(xiǎn)卻拒賠了？按理說(shuō)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)該賠償?shù)?，為什么?huì)拒賠了呢？我們一起來(lái)看看到底是怎么回事？

真實(shí)案例

吳某今年33歲了，10年前只身一人來(lái)到了廣東，因?qū)τ?jì)算機(jī)編程十分感興趣，就一直做著程序員的工作，現(xiàn)如今在一家上市公司做高級(jí)程序員。雖然表面上看起來(lái)很風(fēng)光，但工作壓力很大，長(zhǎng)期的熬夜加班，無(wú)論是飲食還是作息都不是很規(guī)律，久而久之身體健康也隨之出現(xiàn)問(wèn)題……

2019年8月份，吳某因身體不適去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，自己得了慢性腸胃炎。醫(yī)生要求吳某早一點(diǎn)住院，這種病不能拖，越拖越嚴(yán)重，治療只會(huì)更麻煩。吳某想著自己上有老下有小，千萬(wàn)不能出事，于是聽(tīng)了醫(yī)生的話，接受住院治療。

在吳某住院期間，妻子想著好像去年2月份的時(shí)候，在朋友的介紹下，給自己的丈夫和自己投保了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，保額為400萬(wàn)，一般醫(yī)療金最高可報(bào)銷(xiāo)200萬(wàn)，惡性腫瘤或者重大疾病醫(yī)療金最高也是可報(bào)銷(xiāo)200萬(wàn)，還附帶1萬(wàn)元的惡性腫瘤津貼。

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隨后妻子找到了保單，備齊了資料去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠的時(shí)候，卻遭到了拒賠。拒賠理由是：有既往病史，屬于帶病投保。

案例分析

此時(shí)， 我想很多人都會(huì)有些疑惑，醫(yī)療險(xiǎn)不是生病住院就理賠，為什么保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠？

吳某的妻子提出理賠申請(qǐng)的第二天，保險(xiǎn)公司派理賠員進(jìn)行了線下調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吳某早在2018年8月就患有慢性腸胃炎。吳某先后接受了兩次左右的治療。經(jīng)過(guò)治療，疾病并沒(méi)有完全斷根。

然而，今年2月，吳某的妻子在給丈夫及自己投保時(shí)，因?yàn)榻榻B保險(xiǎn)的是自己認(rèn)識(shí)多年的老熟人，妻子連健康告知都沒(méi)看，就直接簽字了，她心里想著，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)低，杠桿高，年交保費(fèi)幾百元就可以獲得幾百萬(wàn)的保額，這個(gè)保險(xiǎn)買(mǎi)了自己不吃虧，相信自己的朋友不會(huì)騙自己。

如今，吳某已經(jīng)脫離了危險(xiǎn)，但是保險(xiǎn)公司卻查到了之前的就診記錄和住院病歷，原來(lái)吳某患有既往病史，此次患病不在保險(xiǎn)合同規(guī)定范圍，不能給予理賠。

什么是既往癥？

就是在投保前就已經(jīng)患有的疾病，也可以理解為是過(guò)去的疾病。消費(fèi)者在投保醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候應(yīng)該知道，在這個(gè)保險(xiǎn)的條款和責(zé)任中對(duì)既往癥的定義有以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：

1、已患疾病需要長(zhǎng)期治療未間斷；

2、治療后未完全治愈有間斷用藥的情況；

3、雖然沒(méi)有醫(yī)生的診斷，但癥狀非常明顯并持續(xù)存在。

對(duì)于此次事件中的吳某，早在2018年8月之前就已經(jīng)患有慢性胃炎，并且屬于已知并反復(fù)發(fā)作的情況，所以保險(xiǎn)公司拒賠也是合情合理的。

通過(guò)吳某的案件，我們知道保險(xiǎn)公司對(duì)于既往癥是有權(quán)拒賠的，這就要求大家在投保時(shí)一定要仔細(xì)看清楚醫(yī)療險(xiǎn)的健康告知，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。接下來(lái)小編給大家說(shuō)一下投保醫(yī)療險(xiǎn)有哪些需要注意的？

一、免賠額

百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品都有免賠額，是在公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)后，減去免賠額，剩下的部分由百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)，免賠額不僅關(guān)系到能理賠的金額，也關(guān)系著投保時(shí)的保費(fèi)。

市場(chǎng)中大部分的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)免賠額都是1萬(wàn)元，而5千元免賠額的產(chǎn)品也有，但是保費(fèi)過(guò)高。1萬(wàn)免賠額與5千免賠額不僅關(guān)系到保險(xiǎn)公司的賠付率，也涉及到用戶的保障范圍。

對(duì)于一年住院費(fèi)用超過(guò)一萬(wàn)元的人來(lái)說(shuō)，所患疾病應(yīng)該屬于比較嚴(yán)重的，而年輕人患重病的概率一般較低。一萬(wàn)元的免賠額可以大大降低保險(xiǎn)公司的理賠率，從而降低保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)。

二、報(bào)銷(xiāo)比例

投保醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，一般分為有社保和無(wú)社保2個(gè)選項(xiàng)，無(wú)論選擇哪個(gè)，在治療時(shí)，一定要按照合同條款規(guī)定使用，這樣才能100%報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于辦理住院手續(xù)時(shí)未按規(guī)定住院的，可能達(dá)不到相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例。在這種情況下，百萬(wàn)醫(yī)療會(huì)按照條款的相應(yīng)規(guī)定，只報(bào)銷(xiāo)一定比例，而不是100%。

三、報(bào)銷(xiāo)順序

在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，一定注意醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)順序，尤其是同時(shí)購(gòu)買(mǎi)了百萬(wàn)醫(yī)療和普通住院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，一定要多加留意，有什么不懂的，多問(wèn)一下保險(xiǎn)人員。

四、合理且必要的花費(fèi)

雖然百萬(wàn)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的范圍比較廣，基本上一次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用都涵蓋在內(nèi)，但也不并是只要有費(fèi)用清單，醫(yī)療收據(jù)，保險(xiǎn)公司就照單全收，保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)治療內(nèi)容進(jìn)行分析，看是哪些藥品是本次住院治療應(yīng)該的花費(fèi)，哪些藥品是與治療無(wú)關(guān)的，這些都逃不過(guò)保險(xiǎn)公司的調(diào)查。因?yàn)闂l款上明確說(shuō)明，住院、醫(yī)療花費(fèi)一定是必要且合理，這樣才能報(bào)銷(xiāo)。

雖然百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的范圍比較廣，基本上一次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用都涵蓋在內(nèi)，但也不并是只要有費(fèi)用清單，醫(yī)療收據(jù)，保險(xiǎn)公司就照單全收，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)治療內(nèi)容進(jìn)行分析，看哪些藥物與治療有關(guān)，哪些藥物與治療無(wú)關(guān)，只有住院產(chǎn)生的費(fèi)用是合理且必要的，醫(yī)療險(xiǎn)才能給予報(bào)銷(xiāo)。

還有一點(diǎn)需要注意的是，社保范圍藥品和社保外的藥品可以同時(shí)治療病癥時(shí)，要優(yōu)先選擇使用社保范圍內(nèi)的藥。為什么要這樣做呢？因?yàn)樵谥委熜Ч嗤那闆r下，未使用社保內(nèi)的藥品治療，保險(xiǎn)公司也有可能以此拒絕報(bào)銷(xiāo)的。

寫(xiě)在最后：

投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候，除了要如實(shí)告知以外，還需要注意以上這幾點(diǎn)，只有這樣才能有效減少理賠糾紛。好啦，今天的分享到此結(jié)束，有任何問(wèn)題歡迎給小編留言喲！