防癌險(xiǎn)理賠案例:女子罹患乳腺癌 10萬防癌險(xiǎn)遭拒賠!法院:必須賠!
說到癌癥,應(yīng)該不是一個(gè)輕松的話題,許多人都談癌色變。為了轉(zhuǎn)移癌癥帶來的風(fēng)險(xiǎn),很多保險(xiǎn)意識高的朋友會(huì)選擇投保重疾險(xiǎn)或者防癌險(xiǎn)來保障自己的生命安全。今天小編要分享的這個(gè)案例和防癌險(xiǎn)有關(guān):一女士花錢投保了防癌險(xiǎn),罹患乳腺癌做完手術(shù)保險(xiǎn)不理賠,怎么回事呢?一起來看看。
真實(shí)案例
2018年3月,王女士(化名)在某保險(xiǎn)公司通過代理人投保了一份女性健康保險(xiǎn)。這份女性健康保險(xiǎn)實(shí)際上可以說是一份專門針對女性的防癌險(xiǎn)。它的保障責(zé)任包括:意外身故可以理賠20萬,罹患乳腺癌可以理賠10萬,其他的婦科癌癥可以理賠8萬,如果因?yàn)樯诚到y(tǒng)方面的惡性腫瘤住院,每天可以提供100元的住院津貼。這份女性健康保險(xiǎn)保障期限1年,保費(fèi)385元,當(dāng)時(shí)王女士覺得保障還行,而且保費(fèi)不高,便欣然為自己投保了這份防癌險(xiǎn)。
天有不測風(fēng)云,沒想到就在2018年9月,王女士去醫(yī)院檢查,被確診為(右乳)乳腺中級別導(dǎo)管內(nèi)癌,醫(yī)生建議立即進(jìn)行乳房切除手術(shù)。10分月,王女士在醫(yī)院做了手術(shù),并住院長達(dá)20天。
出院后,王女士便向保險(xiǎn)公司申請了理賠,然而,王女士等來的不是自己的保險(xiǎn)理賠金,而是保險(xiǎn)公司出具的拒賠通知書。保險(xiǎn)公司認(rèn)為王女士雖然罹患乳腺中級別導(dǎo)管內(nèi)癌,但是屬于原位癌,還沒有達(dá)到保險(xiǎn)理賠的條件,故拒絕支付保險(xiǎn)金。推薦閱讀:什么是原位癌 重疾險(xiǎn)為什么不賠?
說好的罹患乳腺癌可以理賠10萬元,保險(xiǎn)公司卻說沒有達(dá)到理賠條件,王女士不服,將保險(xiǎn)公司告上了法院。在法庭上,王女士認(rèn)為,雖然保險(xiǎn)公司的這份健康保險(xiǎn)上將“原位癌”排除在外,但是自己并沒有收到任何保險(xiǎn)條款和簽訂任何投保須知,保險(xiǎn)公司也沒有提示她這份保險(xiǎn)的免責(zé)聲明,整個(gè)投保過程都是保險(xiǎn)代理人在電腦上操作完成的。
并且,這份保險(xiǎn)合同的主要保障之一就是“乳腺癌”,對于投保人來說,并不知道乳腺癌和原位癌之間的差異,保險(xiǎn)公司認(rèn)為王女士的乳腺癌屬于原位癌,但是原位癌在醫(yī)學(xué)中并沒有被廣泛采用。
最終,經(jīng)過法院的審理之后認(rèn)為,保險(xiǎn)公司以王女士罹患的是“原位癌”而拒絕理賠,但是對于原位癌以及原位癌和王女士投保的乳腺癌有何區(qū)別、王女士所罹患的乳腺癌為什么屬于原位癌,保險(xiǎn)公司在投保時(shí)沒有向王女士進(jìn)行解釋說明。
王女士之所以投保該保險(xiǎn),目的是為了緩解自己罹患癌癥之后需要承擔(dān)巨額的醫(yī)療費(fèi)用,減輕自己的資金壓力。而該保險(xiǎn)的免責(zé)條款屬于格式條款,直接排除了王女士的主要權(quán)利,所以法院判決該免責(zé)條款無效。最終,保險(xiǎn)公司按照合同約定理賠給王女士10萬元的理賠金以及2000元的住院補(bǔ)貼。
案例分析
王女士之所以最后能獲得保險(xiǎn)公司的理賠,是因?yàn)橥跖吭谕侗r(shí),保險(xiǎn)公司并沒有向她說明自己投保的這份防癌險(xiǎn)并不保障“原位癌”,保險(xiǎn)公司有義務(wù)提示王女士她投保的保險(xiǎn)的免責(zé)申明,而王女士投保保險(xiǎn)時(shí),全程都由代理人來完成,保險(xiǎn)公司沒有盡到提醒和詳細(xì)說明的義務(wù),導(dǎo)致免責(zé)條款失效。這篇案例主要涉及到“原位癌”和“免責(zé)條款”,下面我們就主要來聊聊這兩個(gè)內(nèi)容。
原位癌有哪些特征?
原位癌是一種發(fā)病率高、沒有明顯特征、容易治療、花費(fèi)不高的癌癥。下面我們從這4個(gè)方面簡單來說下。
發(fā)病率高:像乳腺、子宮、皮膚和直腸等部位特別容易罹患原位癌,而且女性的發(fā)病率通常比男性要高。
無明顯癥狀:原位癌屬于早期癌癥,一般沒有明顯的癥狀,需要通過體檢才能發(fā)現(xiàn)。
容易治療:原位癌一般只要直接切除就可以,無需進(jìn)行復(fù)雜的化療手術(shù),如果發(fā)現(xiàn)及時(shí),一般治愈率在90%以上。
花費(fèi)不太高:原位癌容易治療,花費(fèi)一般不會(huì)太高,一般3—5萬就能解決。
關(guān)于免責(zé)條款
免責(zé)條款是被保險(xiǎn)人發(fā)生條款內(nèi)的事故保險(xiǎn)公司不用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的部分,這部分內(nèi)容也是我們需要特別注意的。
保險(xiǎn)免責(zé)一般分為顯性免責(zé)和隱形免責(zé),顯性免責(zé)一般在合同的固定位置,一般會(huì)用加粗字體,很好找,隱性免責(zé)則會(huì)散步在保險(xiǎn)合同的各個(gè)地方,比如免賠額、病種定義、特別約定、名詞釋義等等。相對于顯性免責(zé)條款的內(nèi)容很容易被發(fā)現(xiàn),隱性免責(zé)條款就不那么容易了。那么我們要怎么找到這些隱性免責(zé)條款呢?
1、隱藏在名詞釋義中
保險(xiǎn)的名詞釋義里面會(huì)有一些字體很小的釋義,一般這里面可能有藏有保險(xiǎn)的免責(zé)內(nèi)容,有的需要翻到保險(xiǎn)合同的最后一頁才能看到。
除此之外,像醫(yī)院的定義、初次確診的定義、救護(hù)車使用定義等,合同中有類似的注釋標(biāo)志的,都去翻看下其具體釋義或定義,看是否含免責(zé)內(nèi)容。
2、隱藏在投保須知里
投保須知里面也有免責(zé)條款,比如像意外險(xiǎn)的投保須知,里面會(huì)對一些意外承保情況進(jìn)行說明,如果不在那個(gè)范圍內(nèi),就不在承保范圍。
3、隱藏在具體條款中
很多的住院醫(yī)療險(xiǎn)、保險(xiǎn)責(zé)任條款里面就有免責(zé)內(nèi)容,或者說是一些限制內(nèi)容,對于理賠時(shí)會(huì)有各種各樣的限制。
結(jié)語
作為消費(fèi)者的我們,投保保險(xiǎn)一定要做到對它有所了解,不管是保險(xiǎn)的保障責(zé)任,還是保險(xiǎn)的免賠責(zé)任,我們都要做到心里有數(shù),如果只是一味地聽信業(yè)務(wù)員的推薦,可能到時(shí)候?yàn)榇烁冻龃鷥r(jià)的是我們自己。好了,今天的案例就分享到這里,希望能給你帶來一些啟發(fā)。
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