特點(diǎn)

團(tuán)體健康保險除提供與個人健康保險相類似的醫(yī)療保障外，還提供一些個人健康保險所沒有的保障項(xiàng)目，如牙科醫(yī)療、處方藥費(fèi)用等。與個人健康保險相比，團(tuán)體健康保險具有以下特點(diǎn):

(一)保險費(fèi)率低

團(tuán)體健康保險的管理費(fèi)用低于個人保險，團(tuán)體健康保險的保險費(fèi)通常由雇主在雇員的薪資中扣繳，收費(fèi)便利。事故發(fā)生時，雇主方面常會先做初步處理，協(xié)助雇員填寫或準(zhǔn)備各種證明及其他相關(guān)事宜，從而大大減少了理賠時的人力物力。由于雇員早日返工有利于雇主的利益，因此，雇主會制止雇員的索賠欺詐或不適當(dāng)延長病假時間。團(tuán)體健康保險業(yè)務(wù)由保險公司與團(tuán)體代表直接接洽即可訂立每年收入巨額保險費(fèi)的保險合同，行銷較個人保險簡便且行銷費(fèi)用大大減少。

(二)核保標(biāo)準(zhǔn)寬松

團(tuán)體參保，相對個人而言，其道德危險和逆選擇的情形較少。對個人健康保險核保時，主要審查年齡、性別、職業(yè)、業(yè)余愛好、生活習(xí)慣、家族病史、既往病癥等，而對團(tuán)體健康保險核保時，則主要審查團(tuán)體規(guī)模、新成員流入量、團(tuán)體的穩(wěn)定性等。

(三)給付條件優(yōu)厚

團(tuán)體健康保險的給付手續(xù)簡單，給付處理迅速。在西方國家團(tuán)體健康保險還有稅收方面的優(yōu)惠。

特殊條款

(一)既存狀況條款

在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病癥不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。但被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù)3個月未因此而接受治療，或參加團(tuán)體健康保險的時間已達(dá)12個月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失可以向保險人提出賠付申請。

(二)轉(zhuǎn)換條款

允許團(tuán)體健康保險的被保險人在脫離團(tuán)體后如需購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明，將團(tuán)體健康保險轉(zhuǎn)換為個人健康險時，被保險人通常要繳納較高的保費(fèi)，有關(guān)保險金的給付也有更多的限制。

(三)協(xié)調(diào)給付條款

為了解決享有雙重團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體被保險人獲得的雙重保險金給付問題，制定協(xié)調(diào)給付條款。

(四)體檢條款

被保險人在提出索賠后，保險人有權(quán)要求被保險人接受由保險人指定的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢，以便保險人確認(rèn)索賠的有效性和具體賠付金額。該條款適用于疾病保險和失能收入損失保險。

主要險種

(一)團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險

團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險人，當(dāng)被保險人因?yàn)榧膊∽≡褐委煏r，保險人負(fù)責(zé)給付因此而發(fā)生的住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險。在該團(tuán)體保險中，住院費(fèi)用有兩種給付方式:第一，根據(jù)保險合同的約定，在遵循各種條款規(guī)定的前提下，按著實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償給付。第二，按著日額給付，日額給付按照住院天數(shù)乘以每日住院給付金額進(jìn)行計算，每日住院給付金額以及每次住院的天數(shù)在團(tuán)體雇主與保險人簽訂的合同中都予以規(guī)定。

治療費(fèi)用的確定有兩種方法:第一，表列法，即在合同附件中詳細(xì)列明各項(xiàng)治療的費(fèi)用限額。不同的團(tuán)體可根據(jù)其需要或員工所能承擔(dān)的范圍，將此費(fèi)用金額乘上某一系數(shù)，以調(diào)整其限額。保險人按此確定的限額向被保險人給付保險金(或代為支付治療費(fèi)用)。第二，根據(jù)合理習(xí)慣確定每次住院治療的費(fèi)用。醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用則通常在保險合同中予以明確規(guī)定。值得注意的是，團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險通常將被保險人的門診醫(yī)療列為除外責(zé)任，對其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予給付保險金。

(二)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險

團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險又稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險，是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險人，當(dāng)被保險人因疾病住院時，保險人負(fù)責(zé)給付保單限額下，保險責(zé)任范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險。由于大部分基本醫(yī)療保險(包括團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險)不僅對于如藥品、器材、假肢及其他很多費(fèi)用均不予承保，并且對于各種承保的醫(yī)療費(fèi)用也有許多限制(包括時間以及金額的限制)，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品正是為了排除基本醫(yī)療保險中的諸多限制，滿足人們綜合醫(yī)療保障需求而產(chǎn)生和發(fā)展起來的。團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險通常由團(tuán)體或雇主與保險人共同協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用的限額，為了規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用過高的風(fēng)險，保險人在團(tuán)體醫(yī)療保險合同中常附加免賠額條款及共同保險條款。

(三)團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險

團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險人，團(tuán)體的特種醫(yī)療費(fèi)用支出為保險人給付責(zé)任的一種團(tuán)體保險。團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險主要包括團(tuán)體長期護(hù)理保險、團(tuán)體牙科費(fèi)用保險、團(tuán)體眼科保健保險等。

1.團(tuán)體長期護(hù)理

保險團(tuán)體長期護(hù)理保險通過承擔(dān)被保險人的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，幫助那些因?yàn)闅堈匣蚶夏臧V呆癥等慢性病而生活不能自理的人完成諸如吃飯、洗澡、穿衣和移動等日常活動，并保障他們退休后的財產(chǎn)或生活。

2.團(tuán)體牙科保險

團(tuán)體牙科保險是為員工所需要的一些牙科服務(wù)(包括預(yù)防性護(hù)理，如定期口腔檢查、清洗和早期診斷)和治療提供保障的一種團(tuán)體健康保險。

3.團(tuán)體眼科保健保險

團(tuán)體眼科保健保險為團(tuán)體成員的眼科保健服務(wù)與治療服務(wù)費(fèi)用提供保險保障的一種團(tuán)體健康保險。

(四)團(tuán)體喪失工作能力收入保險

團(tuán)體喪失工作能力收入保險又稱為團(tuán)體殘疾收入保險，它是以團(tuán)體為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險人，由保險人承擔(dān)補(bǔ)償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入為保險責(zé)任的一種團(tuán)體保險。

團(tuán)體喪失工作能力收入保險合同一般按月提供給付金額，給付的標(biāo)準(zhǔn)為被保險人的正常收人的一定比例。團(tuán)體殘疾收入保險按照給付的期限可分為長期殘疾保險和短期殘疾保險。團(tuán)體長期喪失工作能力收入保險的最高給付期一般超過1年，甚至達(dá)到被保險人的極限年齡。實(shí)務(wù)中，大多數(shù)的團(tuán)體喪失工作能力收入保險合同均以不超過6個月(少數(shù)合同有六個月和一年的最高給付期間規(guī)定)為最高給付期間，這些合同被歸屬為團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險。