?買保險(xiǎn)最擔(dān)心的就是理賠被拒了，要想理賠不被拒，就要先搞清楚什么原因?qū)е碌模?今天小編就通過幾個(gè)案例來給大家說一說，相信看完后大家一定會(huì)有所收獲。

拒賠案例一：

被保險(xiǎn)人，男，42歲，是一家私營科技公司的總經(jīng)理。2014年8月28日投保了壽險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)，保額加起來總共有1600萬，被保險(xiǎn)人因肺癌于2015年6月1日在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院身故，6月17日的時(shí)候家人申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人有既往癥為由，拒賠賠付并退還保費(fèi)。

拒賠案例二：

2015年12月7日，陳女士在一家保險(xiǎn)公司購買了一份人壽保險(xiǎn)，附加了一份重大疾病保險(xiǎn)，保額為12萬元，年交保費(fèi)1000多元，交費(fèi)年限為20年，2016年3月3日，陳女士在梅州市人民醫(yī)院進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，診斷為宮頸癌。陳女士找保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠的時(shí)候被拒，拒絕的理由是：投保前未如實(shí)告知。

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拒賠案例三：

2016年6月2日，李先生為母親購買了“某某公司的惡性腫瘤疾病保險(xiǎn)А款”的重病保險(xiǎn)?；颈ｋU(xiǎn)金額5萬元，年交保費(fèi)538元，分10年交清。2016年12月，李先生的母親在本地一所醫(yī)院確診為左乳腺癌，并進(jìn)行了左乳腺切除術(shù)。事后申請(qǐng)理賠被拒，拒賠的原因是李某母親所患疾病是「原位癌」，不屬于惡性腫瘤，不在保險(xiǎn)條款責(zé)任范圍內(nèi)。

一、案例分析

以上三個(gè)案例為什么會(huì)拒賠？

1、既往癥

癌癥是一種嚴(yán)重的疾病，對(duì)應(yīng)的賠付保額動(dòng)輒幾十上百萬。保險(xiǎn)公司自然會(huì)對(duì)其進(jìn)行更嚴(yán)格的審查。既往癥最容易遭到保險(xiǎn)公司的懷疑。既往疾病是指被保險(xiǎn)人在投保前發(fā)生的疾病或健康有異常的情況，如果你的身體有疾病，在投保的時(shí)候要詳細(xì)告知保險(xiǎn)公司，不然等到理賠的時(shí)候，分分鐘拒賠。案例一就是典型的因?yàn)榧韧Y而被拒賠的。

2、未如實(shí)告知

健康告知有兩種：無限告知和詢問告知。

無限告知是指對(duì)告知的內(nèi)容沒有明確性的規(guī)定，投保人應(yīng)將健康狀況、及相關(guān)重要事實(shí)，全部如實(shí)告知保險(xiǎn)公司。比如香港保險(xiǎn)，一般都要求投保人履行無限告知義務(wù)。

詢問告知又叫有限告知，即投保人只需對(duì)保險(xiǎn)公司詢問的問題如實(shí)告知，對(duì)詢問問題之外的內(nèi)容，則無需主動(dòng)告知。我國的保險(xiǎn)采取的是這種方式，消費(fèi)者在投保的時(shí)候，對(duì)于健康告知問你什么就回答什么，沒有問到的就不回答。案例二的陳女士就是因?yàn)橥侗Ｇ拔慈鐚?shí)告知自己的身體健康狀況，因而理賠被拒。

3、原位癌

原位癌應(yīng)該算是一種良性的疾病，不算是一種癌癥，通過手術(shù)是可以治療的，因此不在保險(xiǎn)條款責(zé)任范圍內(nèi)，當(dāng)然會(huì)拒賠。上邊說的第三個(gè)案例就是因?yàn)樵话┍痪苜r的。

二、申請(qǐng)理賠有哪些步驟？

第一步：社保醫(yī)療的大病登記

癌癥確診之后，要第一時(shí)間進(jìn)行登記，社保里的大病保險(xiǎn)是國家給咱們的福利，是專為治療大病產(chǎn)生的高昂費(fèi)用而生，要好好利用起來。大病保險(xiǎn)適用人群非常廣，只要有社會(huì)保險(xiǎn)都可以使用。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)分為農(nóng)村居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠時(shí)只要提供的資料齊全，一般都會(huì)審核通過，畢竟大病醫(yī)保是國家的出的錢，核保流程會(huì)比保險(xiǎn)公司寬松許多。

理賠時(shí)要準(zhǔn)備哪些資料呢？

1、提供住院以及門診的費(fèi)用表；

2、出院小結(jié)必須要蓋上公章；

3、社?？ㄉ矸葑C復(fù)印件；

4、轉(zhuǎn)診和異地治療的相關(guān)資料。

注意：不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品提交的資料不同，具體以保險(xiǎn)公司規(guī)定為準(zhǔn)。

第二步：第一時(shí)間報(bào)案

如果發(fā)生了保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)事故，一定要第一時(shí)間報(bào)案，這樣保險(xiǎn)公司可以盡快進(jìn)行核保，理賠也能更快速。如果不幸有理賠糾紛的，不要著急，可以找尋相關(guān)部門進(jìn)行幫助。報(bào)案之前，一定要先確定自己所患疾病是否在保障的范圍之內(nèi)，如果不在保障范圍里面，則無法申請(qǐng)賠償。理賠報(bào)案一定要及時(shí)，如果不及時(shí)，很可能保險(xiǎn)公司會(huì)因?yàn)槭占淖C據(jù)不足而拒賠。比如患者等康復(fù)后兩年再去報(bào)案，很難獲得理賠。

第三步：遞交理賠資料

申請(qǐng)理賠的時(shí)候，除了需要及時(shí)報(bào)案，準(zhǔn)備理賠資料也是非常關(guān)鍵的。

通常的流程是：保險(xiǎn)事故發(fā)生--報(bào)案 --準(zhǔn)備理賠資料--保險(xiǎn)公司核賠--理賠完成，發(fā)放理賠款。重疾險(xiǎn)理賠材料一般包括被保人的病歷診斷書，門診病歷，還有被保人住院和出院的證明；各種費(fèi)用的收據(jù)和明細(xì)清單，各項(xiàng)檢查報(bào)告等；總結(jié)概括就是能證明自己患了重大疾病的資料都要進(jìn)行提交，最大化的可能獲得理賠。理賠資料寄送或提交到保險(xiǎn)公司之后，就是等待保險(xiǎn)公司給出的結(jié)果了。

寫在最后

既往癥、未如實(shí)告知、原位癌就是保險(xiǎn)公司合法拒賠的三大法寶。這也就提醒我們?cè)谫徺I保險(xiǎn)的時(shí)候，不要存著僥幸心理，投保時(shí)一定要如實(shí)告知自己的身體健康情況，如果真的不幸患癌了，也不要驚慌失措，記住癌癥理賠三步曲，大病登記，電話報(bào)案，遞交理賠資料。

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