案例說保險:重疾險理賠難嗎?哪些原因會造成理賠困難?
?說到保險理賠,大家聽到比較多的可能是“這也不賠,那也不賠”,感覺買完保險,申請保險理賠比登天都難!很多人總是說保險理賠難,對此你怎么看呢?今天,我們來從一則男子身患尿毒癥,重疾險理賠被拒賠的保險案例,來和大家聊聊保險理賠那些事。
一、案例詳情
2016年5月,河南的彭某通過朋友購買了一份重大疾病保險,每年繳納保費2750元,總保額50萬元。
兩年后,彭某因身體不適去醫(yī)院接受治療,經(jīng)過兩次住院治療,最終被醫(yī)生診斷為得了尿毒癥,期間連續(xù)透析時間超過90天,治療費用也花了有50多萬。
彭某看著這么高的醫(yī)療費用很是著急,告訴家人之前有購買一份重疾險,讓家人打電話給保險公司申請理賠,在保險公司的要求之下,搜集好了相關(guān)資料,寄了過去,本以為可以很快拿到理賠款,誰知等來了保險公司的拒賠通知,拒賠的理由是:彭某有既往病史,不在保險理賠范圍內(nèi),因此不能理賠。
后來,彭某因錯過最佳救援時間而去世,彭某家人一紙訴狀將保險公司告上法院。
在法庭上,保險公司辯稱,調(diào)查人員對投保人彭某的醫(yī)療記錄進行調(diào)查后,發(fā)現(xiàn)彭某在死前患有高血壓和多囊腎。而彭某投保前并沒有如實告知自己之前的既往病史,屬于帶病投保,并且多囊腎屬于遺傳病,不符合重疾險的保障范圍,因此,保險公司不承擔(dān)理賠責(zé)任。
法院審理后認(rèn)為彭某生前所患高血壓等疾病與尿毒癥無直接關(guān)系,不足以導(dǎo)致尿毒癥,且保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)員未向投保人盡到提示告知義務(wù),因此免責(zé)條款不成立。最終,法院支持了彭某家人的上訴,保險公司賠付了彭某家屬50萬元的理賠金。
二、案例分析
看完上面的案例,你可能想要問,保險公司為什么不在投保前對被保險人進行體檢,等到理賠的時候才去調(diào)查呢?
近些年隨著人們的風(fēng)險意識逐漸提高,各地區(qū)的保單數(shù)量呈現(xiàn)上升的趨勢,買保險的人一年比一年多,若是每個投保人都要求體檢,無疑會增加保險公司的成本,要知道保險公司是以盈利為目的,為了降低經(jīng)濟成本,投保的時候保險公司并不會每個人都會詳細(xì)調(diào)查,而是采用抽查的形式,最主要的還是要求被保險人履行誠信原則進行投保。
也正是因為很多人搞不清楚這一點,忽視了投保前的健康告知的重要性,隨便填寫以為成功購買保險就可以了,導(dǎo)致出險后理賠很困難,說到理賠難,這也是保險公司被詬病的一點,有不少人投保前也是出于這方面的顧慮,在購買前猶豫不決,此時要是聽到某某買了保險被拒了,就更加不敢購買保險了,也開始跟風(fēng)說到保險就是這也不賠,那也不賠,看來大家對保險的誤會還是有些深,小編覺得有必要和大家嘮嗑一下保險理賠的那些事。
三、保險理賠難嗎?
有不少朋友自己沒有買過保險,聽著身邊別人說誰誰買了保險,理賠的時候被拒了,就開始說保險是騙子,誰買誰吃虧,其實保險公司拒賠只是個例,很多時候是因為大家沒弄清楚事情原委,就判定是保險公司刻意刁難。根據(jù)有關(guān)部門顯示出來的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),保險公司大部分獲賠率都達到了97%以上,也就是說,若有100人向保險公司提出理賠申請,至少有97人能夠獲得保險公司的賠償。
保險理賠難不難,完全取決于我們是否買對了保障,以及理賠流程是否符合規(guī)范。前者要求我們對保險要有基礎(chǔ)的認(rèn)識,要清楚自己買的是什么保險,具體保什么,有哪些除外責(zé)任需要特別注意;而后者則要求我們必須按照保險公司的要求,在規(guī)定時間內(nèi)報案,向保險公司提交審核材料并配合工作人員調(diào)查。保險理賠完全是按照合同來走的,只要滿足理賠條件,保險公司一般都會快速審核進行理賠,畢竟理賠時效也是消費者評估一個保險公司服務(wù)的重要指標(biāo)。
四、哪些原因會造成理賠困難?
影響保險公司賠付的因素是錯綜復(fù)雜的,但歸納來講,可能是以下幾個因素:
1、未履行如實告知義務(wù)
有些人在投保健康險時,為了降低保費,讓保險公司順利承保,會心存僥幸,隱瞞自己的過往病史,這種行為看似聰明,實則是害了自己。
保險合同的首要原則就是誠信,這個“誠信”不僅僅是要求保險公司對消費者要誠信,也要求消費者在投保時要向保險公司如實告知身體情況。
如果有其中一方違背了誠信的原則,那理賠時自然也無法要求對方給予公正的對待。隱瞞病史保險公司不僅不會賠償,還可能不返還保費,最終消費者得不償失,損害的是自身的利益。
2、等待期內(nèi)發(fā)生保險事故
保險公司之所以設(shè)置等待期也是為了防止有人帶病投保,如果身體有病也可以正常投保最后拿到理賠款的話,對于那些身體健康的人來說是不公平的,保險公司肯定不希望那個此類事情發(fā)生。一般情況下,重大疾病保險的等待期為90-180天,醫(yī)療險的等待期為30天,這樣設(shè)置就是為了防止被保險人帶病投保。
3、造成事故的原因不屬于保險責(zé)任
比如買的是住院醫(yī)療,看了門診卻向保險公司要報銷;買的是重疾險,骨折住院了想要保險公司賠償;抑或是猝死了去理賠意外險等等,以上這些情況明顯事故不屬于責(zé)任范圍,保險公司當(dāng)然不會賠。這種屬于事故原因不屬于保險條款規(guī)定的“保險責(zé)任”范圍,因此保險公司不能理賠。
還有一種原因是事故原因?qū)儆诒kU條款中的“除外責(zé)任”。“除外責(zé)任”即保險合同規(guī)定的保險人不負(fù)賠償責(zé)任的災(zāi)害事故及其損失范圍,主要是澄清一些可能引起歧義的責(zé)任內(nèi)容,也是為了避免理賠糾紛,出險事故如果是責(zé)任免除條款中已明確列明不賠付的項目,那保險公司也是會拒賠的。
因此消費者在投保前一定要看清保險條款的相關(guān)描述,條款中不清楚的專業(yè)概念、術(shù)語,一定要及時向?qū)I(yè)人員咨詢,盡量減少因為理解不到位而引發(fā)的糾紛,從而更好地維護自身利益。
寫在最后
保險理賠其實并沒有我們想象的那么難,保險公司的理賠是按照合同來走的,只要我們出險的原因在保險合同承保的范圍內(nèi),大多數(shù)都是可以獲得理賠的。好啦,今天的分享到此結(jié)束,看完覺得有用,歡迎分享給身邊的親朋好友喲。
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