基本簡介

殘疾保險(xiǎn)金是指被保險(xiǎn)人殘廢時(shí)取得的保險(xiǎn)金給付。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)造成《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》列明的身體殘疾之一，以本附約的保險(xiǎn)金額為限，按表中規(guī)定的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。因同一意外傷害造成兩項(xiàng)以上身體殘疾時(shí)，給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和，但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一身體器官時(shí)，僅給付嚴(yán)重的一項(xiàng)。被保險(xiǎn)人領(lǐng)取殘疾保險(xiǎn)金后，自意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)又因同一原因身故的，按當(dāng)年度附加合同的保險(xiǎn)金額與已給付的殘疾保險(xiǎn)金的差額給付身故保險(xiǎn)金。在每一保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)紿付的保險(xiǎn)金以本附約的保險(xiǎn)金額為限。

殘疾評定

1．殘疾及殘疾程度的評定標(biāo)準(zhǔn)

保險(xiǎn)學(xué)所說的“殘疾”是從純粹醫(yī)學(xué)角度判斷人的身體組織或部分器官喪失正?；顒?dòng)機(jī)能，永久性地、不可挽回地缺失某種正常的生理活動(dòng)能力的一種狀態(tài)。人身意外傷害保險(xiǎn)所指的殘疾與醫(yī)學(xué)意義上的基本一致，包括兩種情況：一是人體組織的永久性殘缺(或稱缺損)，如肢體斷離等；二是人體器官正常機(jī)能的永久喪失，如失去視覺、聽覺、嗅覺，語言障礙或行為障礙等。在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生意外傷害事故，由傷害引致并且能夠在此期間或規(guī)定的責(zé)任期限內(nèi)由指定醫(yī)院確診的永久性殘疾構(gòu)成意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人應(yīng)按殘疾程度的高低，根據(jù)事先約定給付全部或部分保險(xiǎn)金。若治療延續(xù)的寸間較長，在責(zé)任期限結(jié)束時(shí)仍未能確定是否造成殘疾或造成何種程度的殘疾，則按一般做法根據(jù)責(zé)任期限結(jié)束時(shí)點(diǎn)被保險(xiǎn)人的狀態(tài)推定殘疾程度，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行給付；若被保險(xiǎn)人遭受意外傷害后通過治療或自身修復(fù)在180天內(nèi)未遺留組織器官缺損或功能障礙的，則不屬于殘疾。

我國保險(xiǎn)公司數(shù)目不多，但人身意外傷害保險(xiǎn)[1]殘疾與保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)繁多，各家保險(xiǎn)公司都制定了自己的《人身保險(xiǎn)意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》。由此造成了人身意外傷害保險(xiǎn)殘疾理賠的混亂局面。如一個(gè)人持有多家人壽保險(xiǎn)公司的保單，發(fā)生意外傷害導(dǎo)致殘疾時(shí)，各家保險(xiǎn)公司對是否給付以及給付多少的結(jié)果往往是不同的。有些人身保險(xiǎn)合同還規(guī)定了被保險(xiǎn)人身體高度殘疾的標(biāo)準(zhǔn)。為了規(guī)范保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)殘疾程度的核定，便于產(chǎn)品開發(fā)和費(fèi)率測算，中國人民銀行于1998年7月14日制定了《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，中國保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《關(guān)于繼續(xù)使用(人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表)的通知》(保監(jiān)發(fā)[1999]237號文件)也要求，各保險(xiǎn)公司報(bào)備的險(xiǎn)種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對殘疾程度的定義及保險(xiǎn)金給付比例仍繼續(xù)按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》執(zhí)行。從而在一定程度上解決了人身意外傷害保險(xiǎn)殘疾理賠的混亂局面，有利于人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。但此表也存在著諸多不足之處，比如該表沒有全面反映人身意外傷害造成的殘疾，有些殘疾程度等級條款跨度較大，易導(dǎo)致保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人在殘疾程度評定與保險(xiǎn)金給付方面發(fā)生糾紛。因此，由中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定統(tǒng)一的規(guī)范性解釋將是勢在必行。

2．殘疾程度的評定

一般來說，保險(xiǎn)公司并不對所有的意外傷害都承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而只對符合保險(xiǎn)合同約定的傷殘程度和給付標(biāo)準(zhǔn)的意外傷害事故，按照合同約定的給付比例承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。目前各家保險(xiǎn)公司確定殘疾保險(xiǎn)金給付比例的重要標(biāo)準(zhǔn)是《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》。該表將人身保險(xiǎn)殘疾分為7個(gè)等級、34個(gè)項(xiàng)目。第一級為8個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為100％；第二級有2個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為75％；第三級有5個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為50％；第四級有7個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為30％；第五級有7個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為20％；第六級有3個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為15％；第七級有2個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為10％。因此，人身意外傷害保險(xiǎn)殘疾保險(xiǎn)金的數(shù)額由保險(xiǎn)金額和殘疾程度兩個(gè)因素確定。其中，殘疾程度的確定最為關(guān)鍵，也最復(fù)雜。

(1)殘疾程度的評定時(shí)機(jī)。一般情況下，殘疾評定應(yīng)在損傷及其所致并發(fā)癥經(jīng)治療達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)(包括醫(yī)療終結(jié)和醫(yī)療依賴)后再進(jìn)行。但如果被保險(xiǎn)人經(jīng)過180天的治療仍未結(jié)束，則無論病情如何均可評定殘疾程度，即所謂的推定殘疾情況。此外，如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害后發(fā)生組織器官缺損等明顯無法復(fù)原的情況時(shí)，在損傷發(fā)生后即可進(jìn)行殘疾程度的評定工作。

(2)殘疾程度的分項(xiàng)評定原則。被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，如果同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個(gè)以上器官同時(shí)受到損傷時(shí)，應(yīng)先對單項(xiàng)殘疾程度進(jìn)行鑒定，然后根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，確定應(yīng)給付的保險(xiǎn)金；當(dāng)被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成兩項(xiàng)以上身體殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人給付各對應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和，但保險(xiǎn)金給付總額不得超過約定的保險(xiǎn)金額。不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或同一足時(shí)，保險(xiǎn)人僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。

(3)殘疾程度的類推。對于《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中未作規(guī)定的殘疾，確定是由意外傷害造成的，可以參照最相似的項(xiàng)目評定殘疾等級，給付殘疾保險(xiǎn)金。

(4)高等級殘疾覆蓋低等級殘疾?！度松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表表》僅規(guī)定高等殘疾的，如果被保險(xiǎn)人的殘疾未達(dá)到高等級殘疾的可以評定為下一等級殘疾。比如，雙目永久完全失明的殘疾程度為第一級，其中失明包括眼球缺失或摘除、不能辨別明暗、僅能辨別眼前手動(dòng)者，最佳矯正視力低于國際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02，或視野半徑小于5度；若未達(dá)到第一級程度的，可以根據(jù)實(shí)際功能的障礙程度評定為第二、三、四、五、六或七級。

保險(xiǎn)給付

在殘疾程度確定后，保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表表》的規(guī)定，按照保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。也就是說，在殘疾程度確定以后，計(jì)算應(yīng)給付的殘疾保險(xiǎn)金事實(shí)上非常簡單，一般數(shù)額計(jì)算公式為：

殘疾保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額×殘疾程度對應(yīng)的給付比例

具體來說，在殘疾保險(xiǎn)金的給付過程中有很多細(xì)小的地方需要引起注意。

(1)一次傷害，多處致殘。這具體又分兩種情況：一是被保險(xiǎn)人因?yàn)楸ｋU(xiǎn)有效期內(nèi)的一次意外傷害事故導(dǎo)致了身體若干部位致殘，即同時(shí)發(fā)生殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)上二項(xiàng)或二項(xiàng)以上的殘疾，并且傷殘屬于同一器官部位，即同時(shí)達(dá)到一類身體組織殘疾中的幾個(gè)級別，一般只給付較高級別的殘疾保險(xiǎn)金。二是如果被保險(xiǎn)人遭受不同部位的殘疾時(shí)，應(yīng)以保額為限加總給付，即保險(xiǎn)人根據(jù)給付比例將各處殘疾給付百分比累加，未超過100％的，則

殘疾保險(xiǎn)金=約定保險(xiǎn)金額×累計(jì)給付百分比

超過100％的，則

殘疾保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額

比如被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致一目永久完全失明(應(yīng)給付30％)，同時(shí)又缺失十個(gè)手指的(應(yīng)給付75％)時(shí)，兩項(xiàng)百分率加總超過100％，則只給付合同約定的保險(xiǎn)金額。總之，殘疾保險(xiǎn)金的最高給付額不得超過保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額。

當(dāng)累計(jì)給付額尚未達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)金余額部分繼續(xù)有效；而累計(jì)給付額一旦超過保險(xiǎn)金額，則保險(xiǎn)合同即告終止。

(2)多次傷害。根據(jù)意外傷害保險(xiǎn)的一般規(guī)定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)多次遭受傷害的，保險(xiǎn)人應(yīng)按每次致殘程度分別給付保險(xiǎn)金，但累計(jì)金額不得超過約定的保險(xiǎn)金額。

(3)先殘后死。被保險(xiǎn)人多次遭受意外傷害事故而先殘疾、后死亡的情況。在這種情況下，被保險(xiǎn)人的殘疾保險(xiǎn)金仍是按上述方法計(jì)算的，而最后的死亡保險(xiǎn)金則等于合同約定的保險(xiǎn)金額扣除先期給付的殘疾保險(xiǎn)金額后的余額，同時(shí)合同宣告終止。

(4)特別約定殘疾給付。這是用來彌補(bǔ)殘疾程度百分比的不足的一項(xiàng)約定。因?yàn)槿梭w各部位的殘疾對從事不同職業(yè)的人的勞動(dòng)能力的影響是不相同的。比如普通人喪失一個(gè)手指，并不會(huì)根本性地影響生計(jì)，但對鋼琴演奏家而言卻是致命的打擊；作家失去了一個(gè)腳趾照樣可以從事寫作，但對舞蹈演員尤其是芭蕾舞演員卻可能因此而結(jié)束舞臺生涯；還有像音樂家耳朵失聰，教師失聲等。因此特定職業(yè)的人們可能對自己身體的某個(gè)特別部位予以特別關(guān)注，因此也需要保險(xiǎn)人提高對這一部位的給付百分比或是保險(xiǎn)金額。此時(shí)就需要保險(xiǎn)雙方共同簽訂一項(xiàng)特別約定，并在保單中列示。類似的事情在國外早巳十分普遍。大家熟知的鋼琴家為自己的十根手指，足球明星為自己的腿，世界名模為自己的窈窕身材投保巨額保險(xiǎn)，等等。保險(xiǎn)界對人身的保險(xiǎn)花樣翻新，層出不窮，歸根結(jié)底都是從人身意外傷害保險(xiǎn)的特別約定演變而來。