少兒醫(yī)療保險(xiǎn)
保險(xiǎn)作用
雖然醫(yī)保政策在改革過程中逐步增加了覆蓋范圍,不少地區(qū)都將少兒納入了基本醫(yī)保范圍,但社會(huì)醫(yī)保"低保障、廣覆蓋"的原則決定了其保障限制多、用藥種類覆蓋少的特點(diǎn),尤其是各種新式診療手段、新型特效藥物,不僅非常昂貴,而且均屬于自費(fèi)范疇。
更令人擔(dān)憂的是我國醫(yī)療資源分配不均,醫(yī)療水平高的城市醫(yī)院往往出現(xiàn)"一床難求"的窘境,惡劣的住院環(huán)境、繁雜的就診及報(bào)銷手續(xù),都令人在就醫(yī)時(shí)心力交瘁。
另一方面,孩子的免疫系統(tǒng)尚未強(qiáng)固、抵抗力低,相比成年人,更容易收到病菌的感染;并且兒童的器官機(jī)能尚未發(fā)育健全、適應(yīng)能力差,正是疾病的高發(fā)階段。特別是0~6歲的幼兒,容易患一些小毛小病,如感冒、咳嗽、肺炎、支氣管炎等,住院風(fēng)險(xiǎn)也較高。
此外,孩子天性喜歡探索世界,殊不知意外往往就這樣發(fā)生,有時(shí)盡管小傷小碰,但由于兒童抵抗力較低,產(chǎn)生交叉感染或者誘發(fā)他癥的情況也較多,住院和治療費(fèi)用也不菲。
針對(duì)這些情況,為了彌補(bǔ)社保缺點(diǎn),加強(qiáng)孩子的醫(yī)療保障水平,家長是很有必要給孩子增加必要的少兒醫(yī)療保險(xiǎn),保證孩子的健康成長的。
保險(xiǎn)責(zé)任
在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi),依據(jù)保險(xiǎn)公司的相關(guān)規(guī)定,保險(xiǎn)公司將承擔(dān)如下的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任:
在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人自合同生效日零時(shí)起因意外傷害原因或自合同生效日零時(shí)起滿30 日后(若續(xù)保,則續(xù)保合同項(xiàng)下沒有該 30 日的限制)因疾病原因在醫(yī)院住院治療,對(duì)其自住院之日起 90 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用分情況承擔(dān)給付住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任:
情況一:若被保險(xiǎn)人參加了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),則保險(xiǎn)公司扣除當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑(包括但不限于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)所予補(bǔ)償后的余額按下表的比例一分段計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。
情況二:若被保險(xiǎn)人未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),則保險(xiǎn)公司扣除其他途徑(包括但不限于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)所予補(bǔ)償后的余額按下表的比例二分段計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。
責(zé)任免除
因下述一種或多種情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:
1. 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;
2. 被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;
3. 被保險(xiǎn)人醉酒,斗毆,故意自傷,服用、吸食或注射毒品;
4. 被保險(xiǎn)人酒后駕駛,無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車;
5. 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥物;
6. 被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng),包括但不限于潛水、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、蹦極、駕駛滑翔機(jī)、武術(shù)比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車等;
7. 未告知的既往癥及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病;
8. 被保險(xiǎn)人患先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病;
9. 被保險(xiǎn)人不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及上述原因引起的并發(fā)癥;
10. 被保險(xiǎn)人療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健、康復(fù)治療、健康體檢、非意外事故所致整容手術(shù)或發(fā)生醫(yī)療事故;
11. 被保險(xiǎn)人患精神疾病(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類( ICD-10 )》為準(zhǔn));
12. 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
13. 核爆炸、核輻射或核污染。
被保險(xiǎn)人因上述情形或于上述期間身故的,本合同效力終止。若對(duì)被保險(xiǎn)人未發(fā)生過保險(xiǎn)金給付,本公司向投保人退還未滿期凈保費(fèi);否則,不予退還。
投保事項(xiàng)
我們通常接觸的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)有兩類:少兒社保和商業(yè)少兒健康保險(xiǎn)。少兒社??梢詾樾∨笥烟峁┳罨镜尼t(yī)療保障。雖然賠付比例和最高給付數(shù)不如商業(yè)保險(xiǎn)。但是它也有兩大優(yōu)點(diǎn)。
01 / 0歲至16歲:少兒消費(fèi)型重疾險(xiǎn)
大部分門急診和住院費(fèi)用被社保型醫(yī)療險(xiǎn)解決后,如果有重大疾病,自費(fèi)部分的金額也不是小數(shù)目,比如醫(yī)保目錄外的藥品和器材是全額自費(fèi)的,重大疾病的治療費(fèi)用也可能超過少兒醫(yī)保的最高報(bào)銷額。這幾部分的支出只能通過商業(yè)重疾險(xiǎn)分擔(dān)。
商業(yè)重疾險(xiǎn)的好處是除了報(bào)銷型,還有更方便的給付型--不需事后報(bào)銷,疾病確診后持正規(guī)醫(yī)院的確診報(bào)告和醫(yī)師級(jí)醫(yī)生出具的診斷報(bào)告,就能向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
保額直接支付而且沒有使用限制,比報(bào)銷型保險(xiǎn)更加實(shí)用和及時(shí)。但給付型醫(yī)療險(xiǎn)只保住院的費(fèi)用,而補(bǔ)貼部分通常低于80元/天,一般最多只能賠30天,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際費(fèi)用。
從發(fā)生重大疾病的概率考慮,每年給孩子買消費(fèi)型重疾險(xiǎn)。因?yàn)橄M(fèi)險(xiǎn)的保費(fèi)低、保額高,更適合應(yīng)對(duì)兒童重大疾病這一類小概率但大開銷的情況。
通常兒童消費(fèi)型重疾險(xiǎn)一年保費(fèi)幾百元,而相同保額的返還險(xiǎn),一年保費(fèi)幾千元,占用資金多,如果投保期間沒有發(fā)生重大疾病的理賠,到期保費(fèi)返還收益率極低。
住院費(fèi)用一般包括幾大項(xiàng):醫(yī)藥費(fèi)(非自費(fèi)藥與自費(fèi)藥)、檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、膳食費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。一些少兒醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)一項(xiàng)可報(bào)銷的上限設(shè)置得高,其他費(fèi)用的補(bǔ)充卻不足或是條款含混。
因此,投保費(fèi)用型保險(xiǎn)時(shí),最好選擇醫(yī)藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)等項(xiàng)目羅列明確,并且注明了可報(bào)銷比例的保險(xiǎn)產(chǎn)品。
但商業(yè)兒童醫(yī)療險(xiǎn)的保額存在制度性的限制。成人保險(xiǎn)保障的是被保險(xiǎn)人未來創(chuàng)造收入的能力,但保期內(nèi)的少年兒童不具備這種能力。所以,除非附加了壽險(xiǎn)責(zé)任,否則中國法律規(guī)定給付型保險(xiǎn)的保額上限為5萬元,北京、上海、廣州等少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市放寬到10萬元。
02 / 6歲以后:商業(yè)意外險(xiǎn)附加醫(yī)療保障
0歲至5歲的孩子出現(xiàn)先天性的疾病、夭折的概率較高。出生6個(gè)月后來自母體的抗體消失,發(fā)生各種門急診疾病的機(jī)會(huì)增加,而3歲至6歲的孩子在幼兒園更容易接觸到傳染性疾病,抗體會(huì)隨著一次次生病不斷增強(qiáng)。在這個(gè)階段給孩子補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)最實(shí)用。
這時(shí)應(yīng)該側(cè)重實(shí)報(bào)實(shí)銷的費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn),還可以添一份住院津貼保險(xiǎn),彌補(bǔ)家長為照顧生病孩子而耽誤的工作收入。
孩子入學(xué)后感染疾病的幾率下降,但發(fā)生意外的幾率變高。因此學(xué)齡兒童除了基本醫(yī)療保障外,可以選擇補(bǔ)充附加醫(yī)療保障的商業(yè)意外險(xiǎn),意外產(chǎn)生的門診和住院費(fèi)用支出也能報(bào)銷。