關(guān)愛(ài)專家定期重疾個(gè)人疾病保險(xiǎn)
備案單位
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)
詳細(xì)條款
關(guān)愛(ài)專家定期重疾個(gè)人疾病保險(xiǎn)責(zé)任條款
(本責(zé)任條款與長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)基本條款共同構(gòu)成保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款部分)
(2009年8月向中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案)
1被保險(xiǎn)人范圍
1.1被保險(xiǎn)人范圍 凡投保時(shí)出生滿28天至50周歲,身體健康的個(gè)人均可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。
2保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除
2.1保險(xiǎn)金額 由投保人與本公司共同約定被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額,經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并在保險(xiǎn)單中載明。
2.2保險(xiǎn)責(zé)任 本合同保險(xiǎn)期間分為兩種:20年、30年。本合同有效期內(nèi),本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任:
重大疾病保險(xiǎn)金
自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)因意外傷害原因,或自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天后因意外傷害之外的其它原因,被保險(xiǎn)人初次發(fā)生本合同約定的重大疾病,本公司按照保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本合同效力終止。
被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天內(nèi)因意外傷害之外的其它原因初次發(fā)生本合同約定的重大疾病的,本公司按投保人已為該被保險(xiǎn)人交納的保險(xiǎn)費(fèi)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本合同效力終止。
身故保險(xiǎn)金
自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)因意外傷害原因,或自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天后因意外傷害之外的其它原因,被保險(xiǎn)人身故,本公司按照保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金,本合同效力終止。
被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天內(nèi)因意外傷害之外的其它原因身故,本公司按投保人已為該被保險(xiǎn)人交納的保險(xiǎn)費(fèi)金額給付身故保險(xiǎn)金,本合同效力終止。
2.3責(zé)任免除
因下列情形之一引起的保險(xiǎn)事故,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:
1) 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;
2) 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;
3) 被保險(xiǎn)人自本合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺,但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外;
4) 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
5) 核爆炸、核輻射或核污染;
6) 被保險(xiǎn)人患有遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常。
被保險(xiǎn)人在下列期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:
1) 醉酒、主動(dòng)吸食或注射毒品;
2) 酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē);
3) 感染艾滋病病毒或患艾滋病。
因上述情況導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或初次發(fā)生合同約定的重大疾病的,本合同效力終止,本公司向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。但因投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或初次發(fā)生本合同約定的重大疾病的,本公司向受益人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。
3其他事項(xiàng)
3.1保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料 申請(qǐng)人應(yīng)提供下列資料,本公司有權(quán)保留申請(qǐng)資料的原件或復(fù)印件:
重大疾病保險(xiǎn)金
1) 受益人的有效身份證件;
2) 醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)、病歷記錄和確診疾病必需的病理顯微鏡檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查及其他科學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告;
3) 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
身故保險(xiǎn)金
1) 申請(qǐng)人和受益人的有效身份證件;
2) 被保險(xiǎn)人戶籍注銷(xiāo)證明;
3) 國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門(mén)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明;
4) 被保險(xiǎn)人由人民法院宣告死亡的,還應(yīng)提供法院宣告死亡判決書(shū)原件;
5) 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí),必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。
以上證明和資料不完整的,本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
3.2宣告死亡的處理
本合同有效期內(nèi),被保險(xiǎn)人經(jīng)人民法院宣告死亡的,本公司將根據(jù)法院判決所確定的被保險(xiǎn)人死亡日期,按本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任確定身故保險(xiǎn)金的給付。
如被保險(xiǎn)人在宣告死亡后生還,保險(xiǎn)金領(lǐng)取人應(yīng)于知道被保險(xiǎn)人生還后30日內(nèi)將已領(lǐng)取的保險(xiǎn)金退還給本公司。
名詞釋義
1周歲 以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算。
2意外傷害 因遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件而使身體受到傷害。
3遺傳性疾病 指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
4先天性畸形、變形或染色體異常 指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。
5毒品 指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
6酒后駕駛 指經(jīng)檢測(cè)或鑒定,發(fā)生事故時(shí)車(chē)輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn),公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
7無(wú)合法有效駕駛證駕駛
指下列情形之一:
1) 未依法取得駕駛證駕駛;
2) 駕駛證被依法扣留期間駕駛;
3) 駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車(chē)型不相符合的車(chē)輛;
4) 持未經(jīng)審驗(yàn)或者超過(guò)有效期限的駕駛證駕駛;
5) 持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車(chē)時(shí),無(wú)教練員隨車(chē)指導(dǎo),或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車(chē);
6) 公安交通管理部門(mén)認(rèn)定的其他無(wú)有效駕駛證駕駛的情況。
8無(wú)有效行駛證
指下列情形之一:
1) 機(jī)動(dòng)車(chē)被依法注銷(xiāo)登記的;
2) 未依法按時(shí)進(jìn)行或通過(guò)機(jī)動(dòng)車(chē)安全技術(shù)檢驗(yàn)。
9感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫(xiě)為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫(xiě)為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性,沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。
10現(xiàn)金價(jià)值 指保險(xiǎn)單所具有的價(jià)值,通常體現(xiàn)為解除合同時(shí),根據(jù)精算原理計(jì)算的,由本公司退還的那部分金額。
11醫(yī)院 指依法設(shè)立的國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類中的二級(jí)甲等或二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),但不包括療養(yǎng)院、護(hù)理院、康復(fù)中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無(wú)相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員或設(shè)備的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。
12重大疾病 被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病,應(yīng)當(dāng)由??漆t(yī)生明確診斷。
惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散,浸潤(rùn)和破壞周?chē)=M織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi):
1) 原位癌;
2) 相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;
3) 相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
4) 皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);
5) TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
急性心肌梗塞
指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件:
1) 典型臨床表現(xiàn),例如急性胸痛等;
2) 新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
3) 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;
4) 發(fā)病90天后,經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低,如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。
腦中風(fēng)后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1) 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2) 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3) 自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù),指因相應(yīng)器官功能衰竭,已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。
造血干細(xì)胞移植術(shù),指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤,已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))
指為治療嚴(yán)重的冠心病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期) 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
多個(gè)肢體缺失 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導(dǎo)致急性肝功能衰竭,且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列全部條件:
1) 重度黃疸或黃疸迅速加重;
2) 肝性腦病;
3) B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;
4) 肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。
良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1) 實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);
2) 實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。
慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:
1) 持續(xù)性黃疸;
2) 腹水;
3) 肝性腦病;
4) 充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1) 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2) 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3) 自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
深度昏迷
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。
因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下,平均聽(tīng)閾大于90分貝,且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。
被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當(dāng)時(shí)的聽(tīng)力喪失診斷及檢查證據(jù)。
雙目失明
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:
1) 眼球缺失或摘除;
2) 矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
3) 視野半徑小于5度。
被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當(dāng)時(shí)的視力喪失診斷及檢查證據(jù)。
癱瘓 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后,每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識(shí)活動(dòng)。
心臟瓣膜手術(shù) 指為治療心臟瓣膜疾病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。
嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能?chē)?yán)重衰退或喪失,臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),且自主生活能力完全喪
失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。
嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機(jī)械性外力,引起腦重要部位損傷,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:
1) 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;
2) 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
3) 自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
嚴(yán)重帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病,臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件:
1) 藥物治療無(wú)法控制病情;
2) 自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
嚴(yán)重Ⅲ度燒傷 指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。
嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高,進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限,達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí),且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。
嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病,包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。
語(yǔ)言能力喪失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力,經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制),仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。
精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當(dāng)時(shí)的語(yǔ)言能力喪失診斷及檢查證據(jù)。
重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:
1) 骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;
2) 外周血象須具備以下三項(xiàng)條件:
① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ;
② 網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%;
③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。
主動(dòng)脈手術(shù)
指為治療主動(dòng)脈疾病,實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。
主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈,不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。
動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
以下6種重大疾病不在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》范圍之內(nèi)。
終末期慢性呼吸功能衰竭
指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭。診斷必須滿足以下所有條件:
1) 第一秒末用力呼氣量(FEV1)小于1升;
2) 氣道內(nèi)阻力增加,至少達(dá)到0.5 kPa/l/s;
3) 殘氣容積占肺總量(TLC)的60%以上;
4) 胸內(nèi)氣體容積升高,超過(guò)170 (基值的百分比);
5) PaO250mmHg。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種由多種因素引起,累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病,其特點(diǎn)是體內(nèi)有大量自身抗體和免疫復(fù)合物,造成組織損傷。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎是由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所導(dǎo)致的一種并發(fā)癥,本險(xiǎn)種僅對(duì)符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)定義III型至V型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎予以理賠。其他類型的紅斑性狼瘡,如盤(pán)狀狼瘡、僅累及血液及關(guān)節(jié)的狼瘡不在本險(xiǎn)種保障范圍內(nèi)。
世界衛(wèi)生組織(WHO)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎分型:
I型(微小病變型)
鏡下陰性,尿液正常
II型(系膜病變型)
中度蛋白尿,偶有尿沉渣改變
III型(局灶及節(jié)段增生型)
蛋白尿,尿沉渣改變
IV型(彌漫增生型)
急性腎炎伴有尿沉渣改變及/或腎病綜合征
V型(膜型)
腎病綜合征或重度蛋白尿
嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥 指以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯囊环N疾病,病變有時(shí)累及灰質(zhì)。本險(xiǎn)種僅對(duì)多發(fā)性硬化癥造成神經(jīng)系統(tǒng)功能損害,導(dǎo)致被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的情況予以理賠。
嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 指一組肌肉變性病變,臨床特征為與神經(jīng)系統(tǒng)病變無(wú)關(guān)的肌肉無(wú)力和肌肉萎縮。本險(xiǎn)種僅對(duì)肌營(yíng)養(yǎng)不良癥導(dǎo)致被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失,無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的情況予以理賠。
急性出血壞死性胰腺炎 指被保險(xiǎn)人因?yàn)榧毙猿鲅獕乃佬砸认傺滓呀?jīng)接受了外科開(kāi)腹手術(shù)治療,以進(jìn)行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。因飲酒過(guò)量所致的急性出血壞死性胰腺炎或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行的治療不在本險(xiǎn)種保障范圍內(nèi)。
克隆病 指一種慢性肉芽腫性腸炎。被保險(xiǎn)人所患的克隆病必須已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或引起急性腹膜炎的腸穿孔,診斷必須有結(jié)腸鏡檢查和組織病理學(xué)證據(jù)支持。
13??漆t(yī)生
重大疾病定義中所指的"??漆t(yī)生"應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件:
1) 具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》;
2) 具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》,并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè);
3) 具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》;
4) 在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
14肢體機(jī)能完全喪失 重大疾病定義中所指的"肢體機(jī)能完全喪失"是指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬,或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。
15語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
重大疾病定義中所指的"語(yǔ)言能力完全喪失"是指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除,或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。
重大疾病定義中所指的"咀嚼吞咽能力完全喪失"是指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙,以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng),除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
16六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)
重大疾病定義中所指的"六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)"是指:
1) 穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;
2) 移動(dòng):自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間;
3) 行動(dòng):自己上下床或上下輪椅;
4) 如廁:自己控制進(jìn)行大小便;
5) 進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;
6) 洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。
17永久不可逆 重大疾病定義中所指的"永久不可逆"是指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起,經(jīng)過(guò)積極治療180天后,仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。