辦理辦法

各地的辦理辦法均有所差異，以下為某地辦理辦法，供參考:

具體包括了4個(gè)事項(xiàng)，而且還需要申辦人提供資料齊全的，予以 即時(shí)辦理;對(duì)資料不齊全的，暫不受理，并告知申辦人應(yīng)補(bǔ)足何種資料。具體如下:

(一)、 申辦參保(增員)須知

1、提供資料(以下資料需附原件及其A4紙復(fù)印件):

①未滿(mǎn)18周歲的人員:《戶(hù)口簿》(戶(hù)口簿內(nèi)所有成員資料均需復(fù)印)、《身份證》(16周歲以下人員未領(lǐng)身份證的可不提供)。

②18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀人員:《戶(hù)口簿》(戶(hù)口薄內(nèi)所有成員資料均需復(fù)印)、《身份證》、所在學(xué)校開(kāi)具的學(xué)籍證明。

③18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民:《戶(hù)口簿》(戶(hù)口簿內(nèi)所有成員資料均需復(fù)印);《身份證》(復(fù)退軍人需提供退伍或轉(zhuǎn)業(yè)證件)。

④低保對(duì)象:《戶(hù)口簿》、《身份證》、《廣東省城鄉(xiāng)居(村)民最低生活保障金領(lǐng)取證》。

2、辦理流程:

經(jīng)辦部門(mén):①居住在惠城區(qū)的橋西、橋東、江南、江北、龍豐和河南岸街道辦事處的城鎮(zhèn)居民到惠城區(qū)社保局關(guān)系股辦理;②居住在縣城和惠陽(yáng)區(qū)的淡水街道辦事處、大亞灣區(qū)的澳頭街道辦事處的城鎮(zhèn)居民到所在地社保局關(guān)系股辦理;③居住在其他縣(區(qū))鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道辦事處)的城鎮(zhèn)居民到所在勞動(dòng)保障管理所或社保局辦理。

業(yè)務(wù)辦理完畢，經(jīng)辦人員打印《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增員校對(duì)表》當(dāng)場(chǎng)交給申辦人，申辦人如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)漏的，須在五個(gè)工作日內(nèi)到經(jīng)辦部門(mén)糾正，逾期不辦的視作無(wú)誤處理。

業(yè)務(wù)受理時(shí)間為每月1-24日，當(dāng)月申報(bào)的業(yè)務(wù)次月起生效，以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社保年度，一次性繳足一個(gè)社保年度內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年的6月1日至30日應(yīng)一次性繳納下一社保年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)、 申辦停保(減員)須知

1、提供資料(以下資料需要原件及其A4紙復(fù)印件):

①就業(yè):憑用人單位證明及簽訂勞動(dòng)合同書(shū)。

②出境:憑《中華人民共和國(guó)護(hù)照》及《身份證》。

③死亡:憑《死亡證書(shū)》或當(dāng)?shù)嘏沙鏊挠行ёC明及《身份證》。

2、辦理流程:

經(jīng)辦部門(mén):到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理。

填寫(xiě)表格:《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增(減)申請(qǐng)表》一式二份。

業(yè)務(wù)辦理完畢，經(jīng)辦人員打印《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)減員校對(duì)表》當(dāng)場(chǎng)交給申辦人，申辦人如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)漏的，請(qǐng)?jiān)谖鍌€(gè)工作日內(nèi)到經(jīng)辦部門(mén)糾正，逾期不辦的視作無(wú)誤處理。

當(dāng)月25日前申報(bào)的業(yè)務(wù)，次月起生效，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

(三)、 申辦信息變更須知

1、提供資料(以下資料需附原件及其A4紙復(fù)印件):

①戶(hù)主姓名或身份證更改:憑《戶(hù)口薄》、《身份證》。

②參保人員姓名或身份證更改:憑《身份證》。

③戶(hù)籍地址、聯(lián)系電話(huà)等相關(guān)信息更改:憑《戶(hù)口薄》或申請(qǐng)書(shū)等相關(guān)資料。

④繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變更:18周歲以上的仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生憑就讀學(xué)校出具證明。

2、辦理流程:

經(jīng)辦部門(mén):到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理。

填寫(xiě)表格:《惠州市城鎮(zhèn)居民參保信息更正核對(duì)表》一式二份。

業(yè)務(wù)辦理完畢，經(jīng)辦人員打印《惠州市城鎮(zhèn)居民參保信息更正核對(duì)表》當(dāng)場(chǎng)交給申辦人，如有錯(cuò)漏，請(qǐng)?jiān)谖鍌€(gè)工作日內(nèi)到經(jīng)辦部門(mén)糾正，逾期不辦的視作無(wú)誤處理。

(四)、 申辦參保信息打印、咨詢(xún)、查詢(xún)須知

1、打印:憑戶(hù)主《身份證》到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理，每年的7月份打印上一年度的參保資料。

2、咨詢(xún)、查詢(xún):憑參保人員的《身份證》到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理。

(五)、注意事項(xiàng)

申辦人提供資料齊全的，予以即時(shí)辦理;對(duì)資料不齊全的，暫不受理，并告知申辦人應(yīng)補(bǔ)足何種資料。

主要區(qū)別

與職工醫(yī)保區(qū)別

一是面對(duì)人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶(hù)籍的沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;

二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及來(lái)源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼;

三是待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。

四是繳費(fèi)要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。

醫(yī)保補(bǔ)助

2013年

國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署"十二五"期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。會(huì)議指出，當(dāng)前醫(yī)改還面臨一些較為突出的矛盾和問(wèn)題，特別是體制性、結(jié)構(gòu)性等深層次矛盾尚未解決。必須進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把改革持續(xù)推向深入。

會(huì)議稱(chēng)，"十二五"期間，要以建設(shè)符合中國(guó)國(guó)情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為核心，在三個(gè)方面重點(diǎn)突破:

一是加快健全全民醫(yī)保體系。鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，重點(diǎn)做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。提高基本醫(yī)療保障水平，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上，三項(xiàng)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右。改革完善醫(yī)保支付和醫(yī)療救助制度。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。

二是鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。基本藥物制度實(shí)施范圍逐步擴(kuò)大到村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。繼續(xù)支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)15萬(wàn)名以上全科醫(yī)生。

三是積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。深化補(bǔ)償機(jī)制改革，破除"以藥養(yǎng)醫(yī)"機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。2015年要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo)，全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院改革。

2014年

2014年4月25日，從人力資源和社會(huì)保障部獲悉，我國(guó)將進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2014年將提高到人均不低于320元，同時(shí)相應(yīng)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。[1]

2015年

人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》指出，2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到人均380元。其中，中央財(cái)政對(duì)120元基數(shù)部分按原有比例補(bǔ)助，對(duì)增加的260元按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例給予補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例給予補(bǔ)助。同時(shí)，為了平衡政府與個(gè)人的責(zé)任，建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)可持續(xù)的籌資機(jī)制。2015年居民個(gè)人繳費(fèi)在2014年人均不低于90元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均不低于120元。[2]

2016年

人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》要求，2016年各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人每年420元。其中，中央財(cái)政對(duì)120元基數(shù)部分按原有比例補(bǔ)助，對(duì)增加的300元按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。居民個(gè)人繳費(fèi)在2015年人均不低于120元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均不低于150元。[3]

2017年

2016年10月9日，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布通知，提出加快推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，努力實(shí)現(xiàn)年底前所有省(區(qū)、市)出臺(tái)整合方案，2017年開(kāi)始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。[4]

2016年11月17日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》。辦法指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年由省人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)確定。各省轄市可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),但不得低于省人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。

記者從人社部獲悉，《關(guān)于做好2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》近日發(fā)布，居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高30元，同時(shí)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也同步提高30元。[5]

通知里指出，2017年居民醫(yī)保各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2016年基礎(chǔ)上新增30元，平均每人每年達(dá)到450元。其中，中央財(cái)政對(duì)西部、中部地區(qū)分別按照80%、60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省分別按一定比例進(jìn)行補(bǔ)助。同時(shí)，對(duì)持居住證參保并按相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

通知還明確，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)征繳。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2016年基礎(chǔ)上提高30元，平均每人每年達(dá)到180元。全面落實(shí)資助困難群眾參保政策，確保將特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口等困難人員納入居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)。

實(shí)施案例

自2015年度起，北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分也將實(shí)行新的標(biāo)準(zhǔn)。這是自2011年以來(lái)，北京首次提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。[6]

其中，學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將由每人每年100元調(diào)整為每人每年160元;城鎮(zhèn)老年人由每人每年300元調(diào)整為每人每年360元。無(wú)業(yè)居民由每人每年600元調(diào)整為每人每年660元，無(wú)業(yè)居民中殘疾人員、七至十級(jí)殘疾軍人由每人每年300元調(diào)整為每人每年360元。[6]

2015年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)時(shí)間為2014年9月10日至11月底，參保居民應(yīng)按新標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)辦理參保手續(xù)，足額準(zhǔn)備參保繳費(fèi)資金。[6]

由于目前居民醫(yī)保的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策要求連續(xù)參保一年以上，如果沒(méi)有按時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，可能造成斷繳，將會(huì)影響到參保人次年的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。[6]

法律規(guī)定

國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)

國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu):

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。現(xiàn)階段沒(méi)有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)試點(diǎn))。各地區(qū)各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)。

目標(biāo)原則

(一)試點(diǎn)目標(biāo)。2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過(guò)試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(二)試點(diǎn)原則。試點(diǎn)工作要堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平;堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿;明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類(lèi)醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

參保范圍和籌資水平

(三)參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(四)籌資水平。試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平;探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

(五)繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。

對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助;對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門(mén)商勞動(dòng)保障、民政等部門(mén)研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。

(六)費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。[7]

(七)組織管理。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專(zhuān)家咨詢(xún)組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。

(八)基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。試點(diǎn)城市要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?。

(九)服務(wù)管理。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過(guò)訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化審批手續(xù)，方便居民參保和報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用;明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

(十)充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍;對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。

(十一)繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問(wèn)題;繼續(xù)著力解決國(guó)有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題;鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。

(十二)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。

(十三)建立國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議制度。在國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議(以下簡(jiǎn)稱(chēng)部際聯(lián)席會(huì)議)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，并就重大問(wèn)題向國(guó)務(wù)院提出報(bào)告和建議。

(十四)選擇確定試點(diǎn)城市。省級(jí)人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個(gè)試點(diǎn)城市，報(bào)部際聯(lián)席會(huì)議審定。試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案報(bào)部際聯(lián)席會(huì)議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。

(十五)制定配套政策和措施。勞動(dòng)保障部門(mén)要會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門(mén)制定相關(guān)配套政策和措施。各部門(mén)要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。動(dòng)員社會(huì)各方面力量，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。

(十六)精心組織實(shí)施。地方各級(jí)人民政府要充分認(rèn)識(shí)試點(diǎn)工作的重大意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級(jí)人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定的試點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點(diǎn)工作。試點(diǎn)城市要在充分調(diào)研、周密測(cè)算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點(diǎn)實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。已經(jīng)先行開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的城市，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體制和機(jī)制。

(十七)做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項(xiàng)重大的民生工程，政策性很強(qiáng)。各地要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)中好的做法和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)推廣，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，使試點(diǎn)工作成為廣大群眾積極參與的實(shí)踐。

各地要注意研究試點(diǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系。遇有重要情況及時(shí)向部際聯(lián)席會(huì)議報(bào)告。

國(guó)務(wù)院 二○○七年七月十日[7]

《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu):

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求。

以鄧小平理論、"三個(gè)代表"重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì)和習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計(jì)，遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

(二)基本原則。

1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

2.立足基本、保障公平。要準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計(jì)，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

3.因地制宜、有序推進(jìn)。要結(jié)合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。

4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。要堅(jiān)持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

二、整合基本制度政策

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

(二)統(tǒng)一籌資政策。

堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

(三)統(tǒng)一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統(tǒng)籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類(lèi)基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

(六)統(tǒng)一基金管理。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行"收支兩條線(xiàn)"管理。基金獨(dú)立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

三、理順管理體制

(一)整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。

(二)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。

完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

四、提升服務(wù)效能

(一)提高統(tǒng)籌層次。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市(地)級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

(二)完善信息系統(tǒng)。

整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

(三)完善支付方式。

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

通過(guò)支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

五、精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各地各有關(guān)部門(mén)要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。

(二)明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工。

各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財(cái)政部門(mén)要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好基金監(jiān)管工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門(mén)要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門(mén)要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。

(三)做好宣傳工作。

要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

國(guó)務(wù)院

2016年1月3日[8]