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北京市人民政府關(guān)于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知

京政發(fā)〔2010〕38號

各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局，名市屬機構(gòu):

現(xiàn)將《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》予以印發(fā)，請認真組織貫徹實施。

北京市人民政府

二〇一〇年十二月三日

文件內(nèi)容

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療權(quán)益，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，健全社會醫(yī)療保障體系，促進首都經(jīng)濟發(fā)展與和諧穩(wěn)定，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則:

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，重點保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;

(二)個人參保繳費與政府補助相結(jié)合;

(三)按照以收定支、收支平衡確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付待遇;

(四)堅持政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管，統(tǒng)籌安排，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。

第三條 本辦法適用于具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的下列人員:

(一)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的城鎮(zhèn)居民(以下簡稱"城鎮(zhèn)老年人");

(二)在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童);在本市各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的學(xué)生(以下簡稱"學(xué)生兒童");

(三)在勞動年齡內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無業(yè)居民(以下簡稱"城鎮(zhèn)無業(yè)居民")。

(四)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及民政部門負責(zé)管理的見義勇為的城鎮(zhèn)居民。

(五)國家和本市規(guī)定的其他人員。

第二章 基本醫(yī)療保險基金

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，單獨核算, ?？顚Ｓ茫匆?guī)定編制基金預(yù)決算，并按照國家及本市有關(guān)規(guī)定對基金實施監(jiān)督。

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成:

(一)城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)社會捐助資金;

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入;

(五)依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的其它資金。

第三章 繳費標(biāo)準(zhǔn)和補助標(biāo)準(zhǔn)

第六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費:

(一)城鎮(zhèn)老年人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元;

(二)學(xué)生兒童繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元;

(三)城鎮(zhèn)無業(yè)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年600元。其中殘疾人員、七至十級殘疾軍人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。

第七條 區(qū)縣政府按照每人每年460元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助，其中:殘疾人員補助從區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金中安排。

第八條 接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職學(xué)生，按照高校隸屬關(guān)系，政府補助部分由同級財政承擔(dān)。

第九條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的參保人員，以及參照《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會老積極分子，個人繳費由戶籍所在區(qū)縣財政給予全額補助。

重度殘疾人員個人繳費由戶籍所在區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金給予全額補助。

七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象、見義勇為人員等區(qū)縣福利機構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的服務(wù)對象，個人繳費由戶籍所在區(qū)縣財政給予全額補助。

市級福利機構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的服務(wù)對象，個人繳費由市財政給予全額補助。

第十條 區(qū)縣財政對個人繳費補助資金應(yīng)在區(qū)縣醫(yī)療救助資金中列支。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補助標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇，根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整工作由市人力資源和社會保障局會同市財政局等有關(guān)部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章 參保方式

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。

第十三條 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會保障事務(wù)所負責(zé)城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童的參保服務(wù)工作。各類學(xué)校和托幼機構(gòu)負責(zé)本單位在冊學(xué)生和兒童的參保服務(wù)工作。

第十四條 符合參保條件的城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童，可由本人或家屬向戶籍所在地或居住地的街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會保障事務(wù)所提出申請，辦理參保繳費手續(xù)。

符合參保條件的在校學(xué)生和托幼機構(gòu)的兒童，由學(xué)校和托幼機構(gòu)負責(zé)辦理參保繳費手續(xù)。

第十五條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)無業(yè)居民、七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象、見義勇為人員，由區(qū)縣民政部門負責(zé)組織統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。

第十六條 區(qū)縣社會福利機構(gòu)內(nèi)政府供養(yǎng)的服務(wù)對象，由社會福利機構(gòu)集中進行信息采集，到社會福利機構(gòu)所在地社保所辦理參保繳費手續(xù)。

市級福利機構(gòu)的福利對象符合參保條件的，由市級福利機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。

第十七條 參保人員應(yīng)于每年9月1日至11月30日按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，自次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條 當(dāng)年取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員，自取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍之日起90日內(nèi)持本人戶口簿到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續(xù)。自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間至當(dāng)年的12月31日。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第十九條 參保人員發(fā)生符合本市基本醫(yī)療保險和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。包括:

(一)門(急)診醫(yī)療費用;

(二)住院治療的醫(yī)療費用;

(三)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療，腎透析，腎移植、肝移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用(以下簡稱"特殊病種");

第二十條 參保人員繳費一年以上且繼續(xù)連續(xù)繳費的可享受門(急)診醫(yī)療費用報銷待遇。當(dāng)年符合參保條件的視為連續(xù)繳費。

第二十一條 參保人員患有特殊病種在門診就醫(yī)，享受本辦法確定的住院醫(yī)療費報銷待遇。

第二十二條 城鎮(zhèn)居民門(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額2000元。

第二十三條 城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險基金支付60%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為15萬元。

第二十四條 學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險基金支付70%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為17萬元。

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用:

(一)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外;

(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;

(六)按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的。

第六章 就醫(yī)管理

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店管理，具體管理辦法按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 參保人員按照"就近就醫(yī)、方便管理"原則，可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就近選擇3所醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民門診就醫(yī)實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制度。

第二十八條 參保人員須持本人的社會保障卡或社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)的《北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險手冊》、《北京市城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險手冊》、《北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險手冊》就醫(yī)。

第二十九條 參保人員的醫(yī)療費用審核結(jié)算按照基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法執(zhí)行。按規(guī)定應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

第三十條 城鎮(zhèn)老年人在外埠居住一年以上、學(xué)生兒童在外省市居住或就讀且沒有參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險的，應(yīng)在本人戶籍所在地社會保障事務(wù)所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。

第七章 相關(guān)制度銜接

第三十一條 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)居民，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。

七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及按照城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，還可經(jīng)原渠道繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第三十二條 具有本市農(nóng)業(yè)戶籍且在各類學(xué)校就讀的在冊學(xué)生、托幼機構(gòu)兒童，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三十三條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，發(fā)生城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童之間身份變化時，繼續(xù)享受原待遇。

第三十四條 參保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限，不建立個人賬戶。在結(jié)算年度內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第八章 部門職責(zé)

第三十五條 市人力資源和社會保障局負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理工作，各區(qū)縣人力資源和社會保障局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的管理和監(jiān)督檢查工作，市及區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體經(jīng)辦工作。

財政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預(yù)算管理及基金運行的監(jiān)管。

衛(wèi)生部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務(wù)工作，參與基本醫(yī)療保險門診特殊病病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等政策的制定。

民政部門負責(zé)優(yōu)撫對象、最低生活保障人員、見義勇為人員和生活困難補助對象以及政府供養(yǎng)等人員的身份認定。

教育部門負責(zé)在校學(xué)生、托幼機構(gòu)兒童的參保繳費工作。

殘疾人聯(lián)合會負責(zé)重度殘疾人員身份認定。

主管物價及藥品監(jiān)管的部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同配合，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度順利實施。

第九章 附 則

第三十六條 本規(guī)定自2011年1月1日起施行。2007年6月7日《北京市人民政府印發(fā)關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度實施意見的通知》(京政發(fā)〔2007〕11號)和2008年6月6日《北京市人民政府關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險制度實施意見》(京政發(fā)〔2008〕24號)同時廢止。