辦法印發(fā)

滬府發(fā)〔2017〕97號(hào)

上海市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的通知

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局:

現(xiàn)將修訂后的《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。

上海市人民政府

2017年12月30日

辦法全文

上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法

第一條(目的和依據(jù))

為健全本市社會(huì)保障制度體系，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障失能人員基本護(hù)理需求，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))和《上海市老年人權(quán)益保障條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條(定義)

本辦法所稱(chēng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

第三條(適用對(duì)象)

符合下列條件之一的人員，應(yīng)當(dāng)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn):

(一)參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"職工醫(yī)保")的人員(以下稱(chēng)"第一類(lèi)人員");

(二)參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"居民醫(yī)保")的60周歲及以上的人員(以下稱(chēng)"第二類(lèi)人員")。

第四條(部門(mén)責(zé)任)

市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)是本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作。市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局協(xié)同推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估工作。各區(qū)人力資源社會(huì)保障局(區(qū)醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的管理工作。

市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的政策協(xié)調(diào)。

市民政局負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源。市民政局和市衛(wèi)生計(jì)生委共同制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范。

市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的行業(yè)管理，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中各類(lèi)護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，推進(jìn)落實(shí)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的護(hù)理性床位與治療性床位分類(lèi)登記;會(huì)同市民政局負(fù)責(zé)評(píng)估機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，實(shí)施評(píng)估人員的培訓(xùn)和評(píng)估質(zhì)控管理。市衛(wèi)生計(jì)生委、市民政局會(huì)同市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)等相關(guān)部門(mén)制定和修訂老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

市財(cái)政局按照規(guī)定，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。

各區(qū)政府在組織實(shí)施、經(jīng)費(fèi)投入、人員配置等方面，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作給予積極支持。

市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"市醫(yī)保中心")負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集工作。

市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"區(qū)醫(yī)保中心")是本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算和撥付、相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護(hù)等管理工作。區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"市醫(yī)保監(jiān)督檢查所")受市人力資源社會(huì)保障局委托，具體實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

第五條(登記繳費(fèi))

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員分別按照現(xiàn)行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。

第六條(資金籌集)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平，按照"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金實(shí)際運(yùn)行情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

對(duì)第一類(lèi)人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。

對(duì)第二類(lèi)人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)、按照略低于第一類(lèi)人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等相關(guān)部門(mén)商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第七條(基金管理)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的管理，參照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統(tǒng)一管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員分賬核算。分賬部分支付不足時(shí)，需要財(cái)政部門(mén)予以補(bǔ)貼的，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。

第八條(評(píng)估認(rèn)定)

老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理工作，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)可以提出申請(qǐng)，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)")。

第一類(lèi)人員中60周歲及以上且已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類(lèi)人員，應(yīng)當(dāng)按照本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估的有關(guān)規(guī)定，提出需求評(píng)估申請(qǐng)，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)其自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估后，確定不同的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估等級(jí)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"評(píng)估等級(jí)")。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評(píng)估費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%。復(fù)核評(píng)估費(fèi)用和終核評(píng)估費(fèi)用的支付辦法，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)另行制定。

第九條(定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu))

依法成立的具有法人資質(zhì)、能開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如護(hù)理站等)，可以提出申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)")。

試點(diǎn)階段，承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以視作定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法與護(hù)理服務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同或協(xié)議。

第十條(護(hù)理服務(wù)人員)

提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，或參加養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù))、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。

第十一條(服務(wù)形式)

(一)社區(qū)居家照護(hù)。是指養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及護(hù)理站、門(mén)診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和護(hù)理院，為居家的參保人員，通過(guò)上門(mén)或社區(qū)照護(hù)等形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

(二)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住其機(jī)構(gòu)內(nèi)的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

(三)住院醫(yī)療護(hù)理。是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、護(hù)理院和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為入住在其機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位的參保人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

第十二條(服務(wù)內(nèi)容)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范，由市民政局、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委另行制定。

住院醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容，參照職工醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍執(zhí)行。

第十三條(待遇享受條件)

試點(diǎn)階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評(píng)估失能程度達(dá)到評(píng)估等級(jí)二至六級(jí)且在評(píng)估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第一類(lèi)人員還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)。

第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)年度，分別跟從其職工醫(yī)保年度或居民醫(yī)保年度。

第十四條(社區(qū)居家照護(hù)待遇)

(一)評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護(hù)。試點(diǎn)階段，每周上門(mén)服務(wù)的時(shí)間和頻次為:評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的，每周上門(mén)服務(wù)3次;評(píng)估等級(jí)為四級(jí)的，每周上門(mén)服務(wù)5次;評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)的，每周上門(mén)服務(wù)7次;每次上門(mén)服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。

(二)為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，對(duì)評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月(含)以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助;連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個(gè)月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。

(三)市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的協(xié)議價(jià)格和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

(四)對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為90%。

第十五條(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇)

(一)評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。?；绢?lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

(三)對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為85%。

第十六條(住院醫(yī)療護(hù)理待遇)

參保人員在住院醫(yī)療護(hù)理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

住院醫(yī)療護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

試點(diǎn)階段，逐步推進(jìn)參保人員由老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估后，享受住院醫(yī)療護(hù)理。

第十七條(待遇調(diào)整)

市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)可以根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素，會(huì)同有關(guān)部門(mén)適時(shí)調(diào)整社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的待遇，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第十八條(不予支付范圍)

下列護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外發(fā)生的。

第十九條(費(fèi)用記賬和支付)

參保人員在本市定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付;其余部分由個(gè)人自付。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向參保人員收取。

第二十條(費(fèi)用清算)

對(duì)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(少數(shù)治療性床位除外)、護(hù)理院和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付;一年內(nèi)在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)住院超過(guò)90天，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。

上述服務(wù)費(fèi)用，除個(gè)人自負(fù)部分外，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付，年底由職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鸱謩e與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金進(jìn)行清算。具體清算方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)商相關(guān)部門(mén)制訂，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十一條(長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理)

(一)參保人員在申請(qǐng)、接受評(píng)估、接受護(hù)理服務(wù)、結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其社會(huì)保障卡，作為享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的憑證。受理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員出示的社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借社?huì)保障卡。

(二)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求。在向參保人員提供社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估報(bào)告，按照規(guī)定的支付時(shí)間，結(jié)合護(hù)理服務(wù)對(duì)象的實(shí)際，制定服務(wù)計(jì)劃，再安排護(hù)理服務(wù)人員按照服務(wù)計(jì)劃提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。

(三)市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常監(jiān)督檢查和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查工作，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)程監(jiān)管。

第二十二條(信息管理)

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的連接互通，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算的信息化。建立基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護(hù)子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上門(mén)服務(wù)過(guò)程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時(shí)間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呼叫等，并實(shí)現(xiàn)與行業(yè)管理部門(mén)相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)將服務(wù)對(duì)象的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費(fèi)用，上傳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

第二十三條(風(fēng)險(xiǎn)防控)

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)購(gòu)買(mǎi)第三方責(zé)任保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司遵循市場(chǎng)規(guī)律，依法提供相關(guān)保險(xiǎn)，用于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外或事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高護(hù)理服務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急能力。

第二十四條(責(zé)任處理)

(一)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，存在違法違規(guī)行為，造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)應(yīng)當(dāng)責(zé)令其整改，追回相關(guān)費(fèi)用;情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)暫停其開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議;構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

(二)參保人員或其他人員在接受需求評(píng)估、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，存在騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇及其他違法違規(guī)行為，造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)應(yīng)當(dāng)向其追回相關(guān)費(fèi)用;構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

(三)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)責(zé)令改正;給長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，責(zé)令依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分:

1.未履行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法定職責(zé)的;

2.未將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的;

3.克扣或拒不按時(shí)支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的;

4.丟失或篡改繳費(fèi)記錄、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇記錄等長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;

5.有違反法律、法規(guī)的其他行為的。

第二十五條(其他)

試點(diǎn)期間，由財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專(zhuān)賬按照本辦法規(guī)定，分別調(diào)劑資金至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專(zhuān)賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專(zhuān)項(xiàng)資金賬戶(hù)下，開(kāi)設(shè)子賬戶(hù)進(jìn)行核算，用于支付試點(diǎn)期間符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的銜接政策，由市民政局、市財(cái)政局會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估結(jié)果，提供長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵(lì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類(lèi)社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。

本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。2016年12月市政府印發(fā)的《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》(滬府發(fā)〔2016〕110號(hào))、2016年8月市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會(huì)保障局等八部門(mén)《關(guān)于本市開(kāi)展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》(滬府辦〔2016〕67號(hào))同時(shí)廢止。

辦法解讀

2016年，國(guó)家"十三五"規(guī)劃綱要提出"探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)"。同年6月，國(guó)家人社部明確本市作為全國(guó)首批開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的15個(gè)城市之一。根據(jù)國(guó)家人社部的要求，結(jié)合《上海市老年人權(quán)益保障條例》的有關(guān)規(guī)定，市政府發(fā)布了《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》。2017年1月起，在徐匯、普陀、金山三個(gè)區(qū)先行試點(diǎn)。試點(diǎn)工作推進(jìn)較為順利，總體情況符合預(yù)期。在總結(jié)先行試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為將改革成果更多、更公平地惠及全市人民，本市修訂了《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，并將于2018年年1月1日起，在全市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

修訂后的《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》明確，年滿(mǎn)60周歲的職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員，可自愿申請(qǐng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估，經(jīng)評(píng)估后，評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的失能老人，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，并按規(guī)定結(jié)算護(hù)理費(fèi)用。

護(hù)理服務(wù)有以下三類(lèi):第一類(lèi)是社區(qū)居家照護(hù)，由護(hù)理人員為居家的參保老人上門(mén)提供照護(hù)服務(wù)，或者在社區(qū)日間照料中心等場(chǎng)所集中提供照護(hù)服務(wù);第二類(lèi)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住的參保老人提供照護(hù)服務(wù)。護(hù)理服務(wù)內(nèi)容有40余項(xiàng)，涵蓋了基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類(lèi)。這些項(xiàng)目都是失能老人亟需的，又適宜在居家或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展的服務(wù)。今后，隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付能力逐步增加、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不斷提升，還會(huì)繼續(xù)增加相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，為長(zhǎng)期失能的參保老人提供更好的護(hù)理保障。第三類(lèi)是住院醫(yī)療護(hù)理，仍按照現(xiàn)行的基本醫(yī)保制度規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，即職工醫(yī)保參保人員按職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，居民醫(yī)保參保人員按居民醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

全市試點(diǎn)工作啟動(dòng)后，有關(guān)申請(qǐng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容、報(bào)銷(xiāo)待遇、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)信息，可以撥打服務(wù)熱線(xiàn)咨詢(xún)，也可以登陸上海市人力資源社會(huì)保障局網(wǎng)站、上海醫(yī)保網(wǎng)以及上海市綜合為老服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)，還可以通過(guò)上海市人力資源和社會(huì)保障局官方APP"上海人社"查詢(xún)。

此外，全市試點(diǎn)剛剛起步，有關(guān)工作在逐步推進(jìn)的過(guò)程中，希望暫未得到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的老人能夠予以理解。我們將不斷優(yōu)化辦理流程、增加服務(wù)供給，讓符合條件的老人盡快享受到相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。