簡述

2014年3月17日，山東省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》。[1]

意見

山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見

魯政辦發(fā)〔2014〕13號

各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校:

為進一步健全我省居民醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就開展居民大病保險工作提出以下意見:[1]

一、工作目標(biāo)和基本原則

(一)工作目標(biāo)。自2014年起，全面實施居民大病保險制度，逐步完善政策和管理辦法，提高大病保險保障水平，形成規(guī)范運作、可持續(xù)發(fā)展的長效機制，有效減輕參保居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

(二)基本原則。

1.政府主導(dǎo)，市場運作。政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

2.責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及居民基本醫(yī)療保險基金承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.統(tǒng)籌規(guī)劃，注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下，制定全省統(tǒng)一的居民大病保險政策，統(tǒng)籌規(guī)劃，全面推進。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、社會醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成保障合力。

4.收支平衡，保本微利。強化大病保險資金管理，科學(xué)測算、平穩(wěn)起步，規(guī)范運作，保障資金收支平衡。提高大病保險保障績效，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)業(yè)務(wù)同步健康發(fā)展。[1]

二、居民大病保險的基本政策

(一)保障對象和保障范圍。居民大病保險的保障對象為參加居民基本醫(yī)療保險的參保人員。新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法。參保居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用具體范圍，由省人力資源社會保障廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。2014年，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍，按合并后的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和原新農(nóng)合藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄執(zhí)行。

(二)籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定撥付至商業(yè)保險機構(gòu)?；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我省基本醫(yī)療保險籌資能力和保障水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況以及大病保險保障水平等因素測算確定。2014年居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元。逐步建立和完善基金劃撥、個人繳費等多渠道籌資機制，不斷增強保障能力。

(三)支付標(biāo)準(zhǔn)。居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)參照我省上一年度居民年人均可支配收入情況確定，實際支付比例不低于50%。建立支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)和居民年人均可支配收入變化等因素，適時進行調(diào)整。具體補償方案通過公開招標(biāo)或談判確定。2014年，起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，按醫(yī)療費用的數(shù)額分段給予補償。個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補償，10萬元以上部分給予不低于60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。

在居民基本醫(yī)療保險補償、居民大病保險補償?shù)幕A(chǔ)上，民政、衛(wèi)生和計生部門對救助對象再按規(guī)定給予一定救助。

(四)統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一招標(biāo)或談判，由選定的商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。居民大病保險制度實施后，各市不得降低基本醫(yī)療保險支付水平。逐步統(tǒng)一全省居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額、門診慢性病種等政策，均衡各地基本醫(yī)療保險待遇水平，增強大病保險制度的公平性。[1]

三、居民大病保險的管理服務(wù)

(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳會同省發(fā)展改革委、省財政廳遵循公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過政府采購選定承辦全省居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按規(guī)定免征營業(yè)稅。

(二)準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:具備保險監(jiān)管部門公布的經(jīng)營大病保險的資質(zhì);在山東省行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽;在所有市、縣(市、區(qū))設(shè)有分支機構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)、財會等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員隊伍，人員素質(zhì)、數(shù)量、專業(yè)結(jié)構(gòu)及辦公場所、設(shè)施能夠滿足日常工作需要;信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險信息平臺實現(xiàn)有效對接，大病保險費用能夠?qū)嵭屑磿r結(jié)算;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并能提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算;符合國家和省規(guī)定的其他條件。

(三)合同管理。省人力資源社會保障廳與選定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。為保持政策的連續(xù)性，合同期限一般以2年為一個周期。2014年與原新農(nóng)合招標(biāo)選定的商業(yè)保險機構(gòu)通過談判協(xié)商暫續(xù)簽1年合同。要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，在合同中明確籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、補償標(biāo)準(zhǔn)、盈虧和風(fēng)險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責(zé)任等內(nèi)容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴(yán)格控制商業(yè)保險機構(gòu)運營成本和盈利率，居民大病保險合同中應(yīng)對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。要按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》(人力資源社會保障部令第14號)的規(guī)定，嚴(yán)格信息管理，在合同中明確約定商業(yè)保險機構(gòu)對參保人員的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理居民大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。合同要對承辦方配備的工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責(zé)等內(nèi)容進行約定。簽約雙方都要嚴(yán)格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

(四)經(jīng)辦服務(wù)。各市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要以為參保人員提供便捷服務(wù)為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險機構(gòu)做好銜接和協(xié)作，為商業(yè)保險機構(gòu)對參保人提供"一站式"即時結(jié)算服務(wù)創(chuàng)造條件。商業(yè)保險機構(gòu)要主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和依托其信息系統(tǒng)，加強居民大病保險管理，做好醫(yī)藥費用審核、支付結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作;完善服務(wù)流程，提升服務(wù)效率，及時合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，并充分利用商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)點分布廣的優(yōu)勢，為參保人異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。

(五)監(jiān)督管理。各級人力資源社會保障部門要加強對大病保險經(jīng)辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險獲得的保費要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力;每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償?shù)认嚓P(guān)情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范居民大病保險費撥付流程;要借助商業(yè)保險機構(gòu)的人力資源，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，健全定點醫(yī)療機構(gòu)考核機制，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容;要協(xié)同推進基本醫(yī)療保險、居民大病保險支付方式改革，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理支出。[1]

四、原新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險過渡政策

對農(nóng)村居民患兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等20類重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，2014年單獨進行補償。所發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上的部分給予73%補償，1萬元以下的部分給予17%補償，個人年最高補償限額為20萬元。合規(guī)醫(yī)療費用范圍，仍按原省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)〈20類重大疾病新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用(試行)〉的通知》(魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2013〕2號)規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民患20類重大疾病的，也按上述規(guī)定執(zhí)行。2014年因重大疾病醫(yī)療保險政策過渡產(chǎn)生的超出籌資標(biāo)準(zhǔn)32元以上的大病保險資金缺口，經(jīng)省人力資源社會保障廳會同省財政廳測算認(rèn)定后，由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)政府負(fù)擔(dān)。自2015年起，居民大病保險不再執(zhí)行20類重大疾病補償政策，統(tǒng)一按醫(yī)療費用額度進行補償。[1]

五、保障措施

(一)加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。開展居民大病保險是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措，是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，也是推進政府主導(dǎo)與市場資源配置相結(jié)合、創(chuàng)新醫(yī)療保險管理機制的積極探索。各級政府和相關(guān)部門要充分認(rèn)識開展大病保險工作的重要性，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，落實責(zé)任。人力資源社會保障部門作為居民大病保險主管部門，要加強管理，嚴(yán)格監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查，加強業(yè)務(wù)監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門要對利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金監(jiān)督。衛(wèi)生和計生部門要加強對醫(yī)療行業(yè)、市場、機構(gòu)、產(chǎn)品、服務(wù)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用，防止過度醫(yī)療。審計部門按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。民政部門負(fù)責(zé)做好社會醫(yī)療救助與居民大病保險的銜接工作。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成工作合力。

(二)精心組織實施。省人力資源社會保障廳要會同省發(fā)展改革委、省財政廳、省衛(wèi)生和計生委、省保監(jiān)局抓緊研究制定居民大病保險實施方案，明確具體政策要求、經(jīng)辦監(jiān)管、推進步驟等，并盡快組織實施。要加強居民大病保險工作的評估，每年對居民大病保險經(jīng)辦運行情況與實施效果進行全面考核，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，確保居民大病保險工作的順利開展。

(三)注重輿論引導(dǎo)。各地要準(zhǔn)確、全面、客觀地宣傳居民基本醫(yī)療保險與居民大病保險基本政策及其實施成效，注意做好原新農(nóng)合20類重大疾病醫(yī)療保險過渡政策的解釋工作，堅持正確的輿論導(dǎo)向，爭取社會各界和參保居民的廣泛支持和參與，為居民大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。[1]

山東省人民政府辦公廳

2014年3月17日