醫(yī)保，相信大家都不陌生，不管是城市還是農(nóng)村，大家都在繳納醫(yī)保，醫(yī)保是我們生活最基本的保障。繳納醫(yī)保，已經(jīng)成為整個(gè)社會(huì)的共識(shí)，我們出去找工作，都會(huì)選擇有五險(xiǎn)一金的公司，醫(yī)保主要分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，大家可能知道一些醫(yī)保的好處，但是對(duì)于醫(yī)保的報(bào)銷，很多人未必了解，今天小編就來聊聊醫(yī)保是如何報(bào)銷的？不懂醫(yī)保報(bào)銷的朋友別錯(cuò)過了！

醫(yī)保目錄

根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定，我們接受的診療項(xiàng)目和藥品，被劃分為了兩個(gè)類別。

甲類藥：臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品。甲類藥在臨床使用的時(shí)間相對(duì)較短，安全性略低，因此被標(biāo)紅色警示（紅底白色ＯＴＣ標(biāo)志）。甲類藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保是100%報(bào)銷的，但甲類藥的在冊(cè)名錄僅有1800多種。

乙類藥：可供臨床治療選擇使用、療效好、比甲類目錄中的同類藥品價(jià)格略高的藥品。乙類藥在臨床使用時(shí)間更長(zhǎng)、安全性更高、副作用小，因此被標(biāo)為綠色（綠底白色ＯＴＣ標(biāo)志）。

乙類藥包含的器材和藥品醫(yī)?？梢詧?bào)銷70%~90%，剩余的部分由個(gè)人自付，乙類藥在冊(cè)名錄是800多種。

丙類藥：有保健品類，高檔藥，新研制的藥，醫(yī)保不予報(bào)銷的（不在醫(yī)保目錄內(nèi)），全部都需要自付。丙類藥國(guó)產(chǎn)有18萬(wàn)多種，進(jìn)口將近9千種，加在一起超過19萬(wàn)種。而能夠進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷的才2600多種，占比還不到1.4%。

2019年8月20日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，公布了2019年版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。

新版醫(yī)保目錄的西藥、中成藥部分共收載藥品2643個(gè)，西藥部分1279 個(gè)，中成藥 1316 個(gè)（含民族藥 93 個(gè)），協(xié)議期內(nèi)談判 藥品部分 48 個(gè)（含西藥 43 個(gè)、中成藥 5 個(gè)）。

醫(yī)保并非花多少報(bào)多少

除了有醫(yī)保目錄的限制，醫(yī)療報(bào)銷額度還設(shè)有起付線和封頂線。醫(yī)保報(bào)銷的一般公式，如下：報(bào)銷金額=[治療總費(fèi)用-起付線-自費(fèi)部分]*報(bào)銷比例（70%-90%）。

舉個(gè)例子：

小王闌尾炎突發(fā)，去當(dāng)?shù)氐亩坠⑨t(yī)院做手術(shù)，總共花費(fèi)了6000元，小王的報(bào)銷之路是這樣的：

1、掐頭去尾

扣除起付線以下的金額和封頂線以上的金額：假設(shè)起付線為1000元，封頂線為5000元，6000元的醫(yī)療費(fèi)用有2000元不能報(bào)，還剩4000元。

2、剔除自付部分

如果小王使用了1000元的乙類藥品，報(bào)銷比例為50%，那小遠(yuǎn)需要自付500元，可報(bào)銷費(fèi)用還剩3500元。

3、剔除自費(fèi)部分

還以上文提到的藥品目錄為例，如果小王使用了500元的丙類藥品，需要完全自費(fèi)，可報(bào)銷費(fèi)用還有3000元。

這樣算下來，小王醫(yī)療費(fèi)用6000元，可報(bào)銷3000元，需要實(shí)際支付3000元。

醫(yī)保報(bào)銷流程

第一步：我們?cè)谟冕t(yī)?？ɡU費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別出哪些屬于醫(yī)保目錄，哪些不屬于。將不屬于的部分直接劃入“自費(fèi)”一欄，需要現(xiàn)金支付。

第二步：屬于醫(yī)保目錄的，系統(tǒng)會(huì)區(qū)分甲乙類。所屬甲類目錄的，全部計(jì)入報(bào)銷范圍；乙類目錄的按一定比例計(jì)入，剩下的部分劃入“自付”部分。

第三步：具體的報(bào)銷費(fèi)用，系統(tǒng)會(huì)看看你有沒有超過規(guī)定的起付線，沒超過起付線的劃到“自付”一欄。如果超出起付線又在最高限額下，按比例報(bào)銷。超出最高限額的，也自動(dòng)劃入“自付”一欄。

醫(yī)保報(bào)銷情況不同，報(bào)銷方式也不同

1、門診報(bào)銷比例

平時(shí)有個(gè)頭痛腦熱的，去醫(yī)院掛號(hào)看病，通常不需要進(jìn)行住院治療，那么就可以用個(gè)人賬戶內(nèi)的錢當(dāng)做現(xiàn)金來使用。比如去定點(diǎn)藥店買藥可以刷自己的醫(yī)?？ǎ绻床〈螖?shù)多，超過了醫(yī)保起付線，那么就可以用醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。一般醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷的比例越低，例如：社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例在90%，非社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例在70%。

2、住院報(bào)銷比例

如果患者需要進(jìn)行手術(shù)通常就要住院了，住院治療會(huì)有一個(gè)最高限額和起付線，低于起付線的無法報(bào)銷，高于最高限額的也不能報(bào)銷。而且其中還有自費(fèi)的部分，比如社保外用藥或者是一些進(jìn)口藥，除去這些部分之外的可以按照比例進(jìn)行報(bào)銷。通常會(huì)按花費(fèi)的金額梯度來確認(rèn)報(bào)銷比例。比如3萬(wàn)以內(nèi)的報(bào)銷比例是85%，以此類推。

3、大病報(bào)銷比例

住院報(bào)銷的上限通常只有幾萬(wàn)，那萬(wàn)一得了重大疾病要怎么辦呢？目前醫(yī)保制度里面還有一項(xiàng)就是大病醫(yī)保，大病醫(yī)保是在已經(jīng)報(bào)銷過的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次報(bào)銷。

通常一年內(nèi)，5萬(wàn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在60%，5萬(wàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度在70%，上不封頂。這樣，如果家里有人得了大病，就可以很大程度上的減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

異地報(bào)銷怎么報(bào)

對(duì)于異地就醫(yī)來說，盡管目前全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，可以異地醫(yī)保報(bào)銷，但是還是有很多醫(yī)院不能直接異地報(bào)銷。異地報(bào)銷時(shí)，所有醫(yī)院都是需要提供這兩樣資料的：醫(yī)保所在地醫(yī)保中心備案和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診證明。

所有的異地就診或非定點(diǎn)醫(yī)院就診，如果不能直接報(bào)銷的，都可以帶齊資料到醫(yī)保所在地申請(qǐng)報(bào)銷，需要準(zhǔn)備的資料一般包括：診斷證明、出院小結(jié)、就醫(yī)清單和發(fā)票。注意，所有資料都需要醫(yī)院該有專用公章才生效。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保關(guān)乎我國(guó)民生，與我們每個(gè)人的生活密切相關(guān)，如果覺得有用，別忘了轉(zhuǎn)發(fā)收藏！