重疾險(xiǎn)里規(guī)定的“重疾”都有哪些?什么情況下可以賠付?
?我們之所以購(gòu)買重疾險(xiǎn)是希望,得了大病之后需要巨額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)能獲得保險(xiǎn)的賠償。然而武漢的江先生投保重疾險(xiǎn)之后,住院3個(gè)月,花費(fèi)了60萬,當(dāng)他向保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí),卻遭遇了拒絕,這是為什么呢?希望通過這個(gè)案例大家可以了解到,重疾險(xiǎn)里規(guī)定的“重疾”都有哪些?什么情況下可以賠付?
一、案例詳情
2014年7月,55歲的江先生從武漢一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份大病保險(xiǎn),總保額50萬,15年內(nèi)繳納,年交保費(fèi)6000多元。2015年11月,江先生因?yàn)槲竿措y以忍受去醫(yī)院進(jìn)行治療,住院了3個(gè)月,總共花費(fèi)60萬。隨后江先生到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,最終江先生沒有拿到理賠,卻收到一張拒賠通知書。拒賠理由是: 不屬于重大疾病。
無奈之下,江先生將保險(xiǎn)公司告上法庭,要求法院裁定保險(xiǎn)公司履行其責(zé)任。
住院3個(gè)月,花了60萬的疾病不能算是重大疾???
二、法院判決
法院查明,江先生罹患的疾病確實(shí)不在重疾險(xiǎn)的保障范圍內(nèi),保險(xiǎn)公司拒賠也是正常的,隨著深入調(diào)查發(fā)現(xiàn),江先生的這份保單,在簽字那一欄并不是江先生本人的字跡,而是當(dāng)時(shí)為江先生辦理保險(xiǎn)的代理人王某代簽。后來王某出庭作證說,
簽訂這份合同時(shí),確實(shí)未就“重大疾病”的范圍向江先生進(jìn)行明確說明。法院認(rèn)定,這屬于隱瞞與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況。
根據(jù)相關(guān)規(guī)定,對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。在這個(gè)案件中由于保險(xiǎn)公司沒有對(duì)條款里的內(nèi)容進(jìn)行明確的說明,再加上江先生住院治療90天,經(jīng)歷2次大手術(shù),醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)60萬元,此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。
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法院最后判決,保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照合同約定的方式,賠付江先生50萬元,并豁免后期的保費(fèi)。
三、案例分析
從這起案件來看,江先生是幸運(yùn)的,他購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)代理人簽了字,法院據(jù)此最終作出了有利于江先生的判決。但是從這個(gè)案件,也給很多投保人一個(gè)提醒:不是所有的病重疾險(xiǎn)都能賠付, 也不是患的病花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi),重疾險(xiǎn)就能賠付,重疾險(xiǎn)里的“重大疾病”是有規(guī)定的。
那么,重疾險(xiǎn)里規(guī)定的“重疾”都有哪些?
1、6大核心重疾
銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的6大核心重疾,稱為為必保疾病,出險(xiǎn)后可以得到賠付,這些疾病的發(fā)病率高,治療費(fèi)用很大。
6大核心重疾 |
1、惡性腫瘤--------不包括部分早期惡性腫瘤 |
2、急性心肌梗塞 |
3、腦中風(fēng)后遺癥--------永久性的功能障礙 |
4、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)---------須異體移植手術(shù) |
5、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))---------須開胸手術(shù) |
6、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)----------須透析治療或腎臟移植手術(shù) |
2、19種較為常見的重病
6大核心重疾是中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)大病的定義。此外,行業(yè)重病定義還規(guī)定了19種較為常見的重病,構(gòu)成了最常見的25種重病組合。這是目前市場(chǎng)上絕大多數(shù)危重病產(chǎn)品提供的基本保障,對(duì)于99%的中國(guó)人來說,遇到這25種重疾之外的其它重疾概率實(shí)在微乎其微。
19種較為常見的重病 | |||
1、多個(gè)肢體缺失 | 2、急性或亞急性重癥肝炎 | 3、良性腦腫瘤 | 4、慢性肝功能衰竭失代償期 |
5、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥 | 6、深度昏迷 | 7、雙耳失聰 | 8、雙目失明 |
9、癱瘓 | 10、心臟瓣膜手術(shù) | 11、嚴(yán)重阿爾茨海默病 | 12、嚴(yán)重腦損傷 |
13、嚴(yán)重帕金森病 | 14、嚴(yán)重111度燒 | 15、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 | 16、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 |
17、語言能力喪失 | 18、重型再生障礙性貧血 | 19、主動(dòng)脈手術(shù) |
那么,是不是罹患了25種疾病中的任何一個(gè),重疾險(xiǎn)都能獲得理賠?
當(dāng)然不是!
有時(shí)即使被保險(xiǎn)人不幸患上上述大病之一,也可能不在理賠范圍內(nèi),因?yàn)楸螌?duì)大病有嚴(yán)格的判定標(biāo)準(zhǔn)。例如,在近年來常見的理賠糾紛中,得了心臟病希望進(jìn)行了治療,在普通人心目中這是一個(gè)重病,但是在重疾險(xiǎn)的定義中卻不這么認(rèn)為,在重疾險(xiǎn)的定義中,必須做了開胸手術(shù)后才能給予理賠,如果做的是微創(chuàng)手術(shù)不能賠付。
四、什么情況下重疾險(xiǎn)可以賠付?
重疾的賠付需要達(dá)到某種約定狀態(tài)。一般來說,對(duì)嚴(yán)重疾病的賠償可分為四類:
1、確診即賠
達(dá)到“臨床疾病”診斷標(biāo)準(zhǔn),才能得到保險(xiǎn)公司的賠償,比如說癌癥、高位傷殘(失明、燒傷、多個(gè)肢體缺失等)。
2、 約定手術(shù)
罹患重疾后,必須達(dá)到指定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方可理賠的:如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等;
3、約定狀態(tài)
患有嚴(yán)重疾病后,只有當(dāng)病情達(dá)到一定程度時(shí),如中風(fēng)后遺癥、腦膜炎后遺癥、重型顱腦損傷、重度原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等,確診了這些疾病之后還需要等待90-180天之后,保險(xiǎn)公司才會(huì)給予理賠,這樣做的目的是為了以防止道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇。
4、終末期病情
也就是說達(dá)到了達(dá)到了保險(xiǎn)合同中說明的某種狀態(tài),比如比如終末期腎病、終末期肺病,這些在保險(xiǎn)合同中都會(huì)有明確的說明。
看完這些,是不是覺得重疾險(xiǎn)坑有點(diǎn)多???沒辦法,如果什么病都能賠償,保險(xiǎn)公司早就破產(chǎn)了!所以對(duì)被保險(xiǎn)人來說,最重要的是在購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要看清楚相關(guān)條款。在選擇重大疾病保險(xiǎn)時(shí),不僅要關(guān)注承保了多少種重大疾病,保額是多少,能賠付多少錢,更應(yīng)該了解免責(zé)條款的內(nèi)容。
寫在最后
購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí),對(duì)于投保的每個(gè)流程都要有所了解,尤其是涉及到了健康告知和簽字確認(rèn)的時(shí)候,要認(rèn)真對(duì)待,以免因?yàn)檫@樣一個(gè)小小的失誤,理賠被拒。購(gòu)買保險(xiǎn)后一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故,應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提交索賠申請(qǐng)。有些產(chǎn)品有約定的時(shí)間限制的,如果沒有在這個(gè)時(shí)間內(nèi)報(bào)案的話,會(huì)影響到最終的理賠結(jié)果。如果理賠時(shí)受到了不公平待遇,記得尋求法律的幫助。
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