買(mǎi)了保險(xiǎn)很多人最怕莫過(guò)于出險(xiǎn)了被保險(xiǎn)公司拒賠。很多人想到保險(xiǎn)會(huì)有理賠糾紛嚇得保險(xiǎn)都不敢買(mǎi)了。其實(shí)，遇到保險(xiǎn)糾紛是比較煩惱的事情。但是現(xiàn)實(shí)理賠中，理賠糾紛是時(shí)有發(fā)生的事情。遇到理賠糾紛該怎么辦呢？今天我們就通過(guò)一個(gè)理賠糾紛案例聊聊這個(gè)話(huà)題。

真實(shí)案例

2018年3月，甘肅的葉先生有個(gè)朋友做保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，當(dāng)時(shí)市場(chǎng)上剛好有一款賣(mài)的非常好的少兒重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員朋友就推薦葉先生給他的兒子小葉買(mǎi)一份。葉先生的兒子時(shí)年3歲，在朋友的推薦下，葉先生給自己的兒子投保了一份少兒重疾險(xiǎn)，保額60萬(wàn)。葉先生通過(guò)電子投保的形式填寫(xiě)了電子投保單，之后保險(xiǎn)公司直接從葉先生的銀行卡扣款，一周后，葉先生收到了保險(xiǎn)合同。

2018年12月，不幸發(fā)生了，葉先生的兒子小葉由于身體不適去醫(yī)院檢查，后來(lái)順便做了一個(gè)體檢，體檢醫(yī)生告知葉先生，小孩子的頭型異常，需要做進(jìn)一步檢查。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的檢查，醫(yī)生診斷小葉罹患“狹顱癥”。由于當(dāng)?shù)氐闹委煑l件有限，醫(yī)生建議葉先生帶著孩子到廣州某大型醫(yī)院進(jìn)行治療。葉先生和老婆帶著孩子奔赴廣州，經(jīng)過(guò)為期20多天的治療，小葉得以出院，根據(jù)廣州醫(yī)生的診斷，小葉屬于“顱縫早閉：矢狀縫早閉”。

葉先生的孩子出院后，葉先生便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。幾天后，保險(xiǎn)公司向葉先生下發(fā)了理賠結(jié)果通知書(shū)，拒絕理賠葉先生孩子的重疾險(xiǎn)，理由是葉先生孩子的重疾屬于該份重疾險(xiǎn)約定的免責(zé)條款規(guī)定的“先天性畸形、變形或染色體異常”。而市面上的重疾險(xiǎn)一般都會(huì)將“先天性畸形、變形或染色體異常”設(shè)為免責(zé)條款。

按照保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，拒賠屬于合理合法的行為。葉先生卻認(rèn)為，自己并不清楚這個(gè)免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司也沒(méi)有和他說(shuō)過(guò)。根據(jù)法律要求，保險(xiǎn)公司必須對(duì)保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行說(shuō)明。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，葉先生的各種簽名可以說(shuō)明保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)合同進(jìn)行了說(shuō)明，葉先生認(rèn)為，自己在簽名的時(shí)候，都是業(yè)務(wù)員要求在哪里簽字自己就在哪里簽字，并沒(méi)有對(duì)條款進(jìn)行說(shuō)明。在投保后的電話(huà)回訪(fǎng)中，葉先生也提出了“不清楚合同內(nèi)容”。

最終，雙方鬧上法院，經(jīng)過(guò)法院的審理，認(rèn)為葉先生在電話(huà)回訪(fǎng)中提出了“不清楚合同內(nèi)容”，保險(xiǎn)公司需要作出相關(guān)的解決。而保險(xiǎn)公司顯然并沒(méi)有。最終，經(jīng)過(guò)了一審二審的調(diào)查，法院判決保險(xiǎn)公司賠付葉先生60萬(wàn)的重大疾病保險(xiǎn)金60萬(wàn)。推薦閱讀：投保重疾險(xiǎn)時(shí)要注意哪些問(wèn)題？保險(xiǎn)理賠的流程是什么？

案例說(shuō)險(xiǎn)

照理說(shuō)，先天性的、遺傳性的疾病保險(xiǎn)公司拒賠是合理合法的。而該案例之所以會(huì)產(chǎn)生理賠糾紛，主要在于投保人葉先生認(rèn)為保險(xiǎn)公司沒(méi)有進(jìn)行免責(zé)條款說(shuō)明，而保險(xiǎn)公司又無(wú)法證明自己說(shuō)明了。

出現(xiàn)理賠糾紛怎么辦？

1、理清責(zé)任

出現(xiàn)理賠糾紛，要先理清是保險(xiǎn)公司方面的責(zé)任，銷(xiāo)售人員的責(zé)任，還是自身責(zé)任。首先，要細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款與免賠條款，看自己的情況是否屬于正常理賠范疇，其次，看自己是否嚴(yán)格執(zhí)行誠(chéng)信告知，是否存在嚴(yán)重隱瞞的情形，如果確定不是自身責(zé)任，也沒(méi)有受銷(xiāo)售人員誤導(dǎo)，那么可以考慮向保險(xiǎn)公司追責(zé)。

2、向保險(xiǎn)公司投訴

如果理賠過(guò)程中出現(xiàn)理賠專(zhuān)員不友好、不配合燈情況，在溝通無(wú)效的情況下可以打客服電話(huà)進(jìn)行投訴，投訴后當(dāng)?shù)氐睦碣r部分一般會(huì)處理。

3、向銀保監(jiān)會(huì)投訴

“信、訪(fǎng)、電、網(wǎng)”四個(gè)渠道供你選擇。也就是說(shuō)，你可以選擇郵寄相關(guān)的投訴材料到當(dāng)?shù)氐谋１O(jiān)局或者保監(jiān)會(huì)，一般保監(jiān)會(huì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的地址可以在官網(wǎng)查到。也可以直接到保監(jiān)會(huì)當(dāng)面投訴，或者撥打“12378”電話(huà)投訴，還可以通過(guò)保監(jiān)局的官網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上投訴。

4、向法院提起訴訟

如果理賠過(guò)程中產(chǎn)生了嚴(yán)重的理賠糾紛，而且雙方各執(zhí)一詞，只能通過(guò)法院訴訟由法院來(lái)裁決了。

保險(xiǎn)理賠如何操作？

1、及時(shí)通知保險(xiǎn)公司登記報(bào)案

保險(xiǎn)報(bào)案是有時(shí)效性的，如果超出了時(shí)效，很可能出現(xiàn)理賠困難的情況。所以出險(xiǎn)了，務(wù)必盡快通知保險(xiǎn)公司。像一般的人身保險(xiǎn)最好在出險(xiǎn)后十天內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，而像車(chē)險(xiǎn)這種的，最好在8小時(shí)內(nèi)通知到保險(xiǎn)公司。

2、備齊理賠單據(jù)和證件

保險(xiǎn)理賠需要備齊理賠單據(jù)和證件，一般通用的理賠材料有：保險(xiǎn)單原件；被保險(xiǎn)人、受益人的身份證件原件；最近一次所繳保費(fèi)的發(fā)票；醫(yī)院的診斷證明等；若委托他人辦理索賠手續(xù)的還需填寫(xiě)委托授權(quán)書(shū)。

如果理賠資料不全或者丟失了，很可能賠不了。如果實(shí)在不清楚需要哪些理賠材料，可以電話(huà)咨詢(xún)保險(xiǎn)公司的客服或者保險(xiǎn)代理人，也可以在保險(xiǎn)合同中查找相關(guān)的章節(jié)，按要求準(zhǔn)備材料。

3、保險(xiǎn)理賠時(shí)配合進(jìn)行調(diào)查

保險(xiǎn)公司收到理賠資料后，會(huì)著手開(kāi)始調(diào)查。如果需要你配合的地方，那么應(yīng)該全力配合調(diào)查。

4、等待保險(xiǎn)公司核算、打款

如果材料都沒(méi)有問(wèn)題，那么只要等待保險(xiǎn)公司核算打款就可以了。保險(xiǎn)公司將審核、進(jìn)行理賠計(jì)算、確定賠付金額，并通知查收保險(xiǎn)金。

一般來(lái)說(shuō)，事故責(zé)任明確、理賠資料齊全的案件，審核周期為：小額快賠類(lèi)一般為3個(gè)工作日，普通類(lèi)一般為5-7個(gè)工作日，重大類(lèi)一般為20-22個(gè)工作日。理賠款一般在結(jié)案后的1-2個(gè)工作日可以到賬。

結(jié)語(yǔ)

大家買(mǎi)保險(xiǎn)的目的都是為了讓自己和家人多一份保障，在關(guān)鍵時(shí)刻可以將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移出去。所以如果遇到理賠糾紛，一定要努力維護(hù)自己的權(quán)益，當(dāng)然要是正當(dāng)權(quán)益。相信如果真的是保險(xiǎn)公司方面的問(wèn)題，一定會(huì)有一個(gè)圓滿(mǎn)的解決。

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