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四十歲買什么保險好?

出現(xiàn)理賠糾紛怎么辦?保險理賠如何操作?

時間:2020-04-17 10:22:09

買了保險很多人最怕莫過于出險了被保險公司拒賠。很多人想到保險會有理賠糾紛嚇得保險都不敢買了。其實,遇到保險糾紛是比較煩惱的事情。但是現(xiàn)實理賠中,理賠糾紛是時有發(fā)生的事情。遇到理賠糾紛該怎么辦呢?今天我們就通過一個理賠糾紛案例聊聊這個話題。

出現(xiàn)理賠糾紛怎么辦?保險理賠如何操作?


真實案例


2018年3月,甘肅的葉先生有個朋友做保險業(yè)務(wù)員,當(dāng)時市場上剛好有一款賣的非常好的少兒重疾險,保險業(yè)務(wù)員朋友就推薦葉先生給他的兒子小葉買一份。葉先生的兒子時年3歲,在朋友的推薦下,葉先生給自己的兒子投保了一份少兒重疾險,保額60萬。葉先生通過電子投保的形式填寫了電子投保單,之后保險公司直接從葉先生的銀行卡扣款,一周后,葉先生收到了保險合同。


2018年12月,不幸發(fā)生了,葉先生的兒子小葉由于身體不適去醫(yī)院檢查,后來順便做了一個體檢,體檢醫(yī)生告知葉先生,小孩子的頭型異常,需要做進(jìn)一步檢查。經(jīng)過進(jìn)一步的檢查,醫(yī)生診斷小葉罹患“狹顱癥”。由于當(dāng)?shù)氐闹委煑l件有限,醫(yī)生建議葉先生帶著孩子到廣州某大型醫(yī)院進(jìn)行治療。葉先生和老婆帶著孩子奔赴廣州,經(jīng)過為期20多天的治療,小葉得以出院,根據(jù)廣州醫(yī)生的診斷,小葉屬于“顱縫早閉:矢狀縫早閉”。


葉先生的孩子出院后,葉先生便向保險公司申請了理賠。幾天后,保險公司向葉先生下發(fā)了理賠結(jié)果通知書,拒絕理賠葉先生孩子的重疾險,理由是葉先生孩子的重疾屬于該份重疾險約定的免責(zé)條款規(guī)定的“先天性畸形、變形或染色體異常”。而市面上的重疾險一般都會將“先天性畸形、變形或染色體異常”設(shè)為免責(zé)條款。


按照保險公司的說法,拒賠屬于合理合法的行為。葉先生卻認(rèn)為,自己并不清楚這個免責(zé)條款,保險公司也沒有和他說過。根據(jù)法律要求,保險公司必須對保險合同中的保險責(zé)任、免責(zé)條款對投保人進(jìn)行說明。保險公司認(rèn)為,葉先生的各種簽名可以說明保險公司已經(jīng)對合同進(jìn)行了說明,葉先生認(rèn)為,自己在簽名的時候,都是業(yè)務(wù)員要求在哪里簽字自己就在哪里簽字,并沒有對條款進(jìn)行說明。在投保后的電話回訪中,葉先生也提出了“不清楚合同內(nèi)容”。


最終,雙方鬧上法院,經(jīng)過法院的審理,認(rèn)為葉先生在電話回訪中提出了“不清楚合同內(nèi)容”,保險公司需要作出相關(guān)的解決。而保險公司顯然并沒有。最終,經(jīng)過了一審二審的調(diào)查,法院判決保險公司賠付葉先生60萬的重大疾病保險金60萬。推薦閱讀:投保重疾險時要注意哪些問題?保險理賠的流程是什么?

出現(xiàn)理賠糾紛怎么辦?保險理賠如何操作?


案例說險


照理說,先天性的、遺傳性的疾病保險公司拒賠是合理合法的。而該案例之所以會產(chǎn)生理賠糾紛,主要在于投保人葉先生認(rèn)為保險公司沒有進(jìn)行免責(zé)條款說明,而保險公司又無法證明自己說明了。


出現(xiàn)理賠糾紛怎么辦?


1、理清責(zé)任


出現(xiàn)理賠糾紛,要先理清是保險公司方面的責(zé)任,銷售人員的責(zé)任,還是自身責(zé)任。首先,要細(xì)讀保險責(zé)任條款與免賠條款,看自己的情況是否屬于正常理賠范疇,其次,看自己是否嚴(yán)格執(zhí)行誠信告知,是否存在嚴(yán)重隱瞞的情形,如果確定不是自身責(zé)任,也沒有受銷售人員誤導(dǎo),那么可以考慮向保險公司追責(zé)。


2、向保險公司投訴


如果理賠過程中出現(xiàn)理賠專員不友好、不配合燈情況,在溝通無效的情況下可以打客服電話進(jìn)行投訴,投訴后當(dāng)?shù)氐睦碣r部分一般會處理。


3、向銀保監(jiān)會投訴


“信、訪、電、網(wǎng)”四個渠道供你選擇。也就是說,你可以選擇郵寄相關(guān)的投訴材料到當(dāng)?shù)氐谋1O(jiān)局或者保監(jiān)會,一般保監(jiān)會監(jiān)管機構(gòu)的地址可以在官網(wǎng)查到。也可以直接到保監(jiān)會當(dāng)面投訴,或者撥打“12378”電話投訴,還可以通過保監(jiān)局的官網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上投訴。

出現(xiàn)理賠糾紛怎么辦?保險理賠如何操作?


4、向法院提起訴訟


如果理賠過程中產(chǎn)生了嚴(yán)重的理賠糾紛,而且雙方各執(zhí)一詞,只能通過法院訴訟由法院來裁決了。


保險理賠如何操作?


1、及時通知保險公司登記報案


保險報案是有時效性的,如果超出了時效,很可能出現(xiàn)理賠困難的情況。所以出險了,務(wù)必盡快通知保險公司。像一般的人身保險最好在出險后十天內(nèi)通知保險公司,而像車險這種的,最好在8小時內(nèi)通知到保險公司。


2、備齊理賠單據(jù)和證件


保險理賠需要備齊理賠單據(jù)和證件,一般通用的理賠材料有:保險單原件;被保險人、受益人的身份證件原件;最近一次所繳保費的發(fā)票;醫(yī)院的診斷證明等;若委托他人辦理索賠手續(xù)的還需填寫委托授權(quán)書。


如果理賠資料不全或者丟失了,很可能賠不了。如果實在不清楚需要哪些理賠材料,可以電話咨詢保險公司的客服或者保險代理人,也可以在保險合同中查找相關(guān)的章節(jié),按要求準(zhǔn)備材料。


3、保險理賠時配合進(jìn)行調(diào)查


保險公司收到理賠資料后,會著手開始調(diào)查。如果需要你配合的地方,那么應(yīng)該全力配合調(diào)查。


4、等待保險公司核算、打款


如果材料都沒有問題,那么只要等待保險公司核算打款就可以了。保險公司將審核、進(jìn)行理賠計算、確定賠付金額,并通知查收保險金。


一般來說,事故責(zé)任明確、理賠資料齊全的案件,審核周期為:小額快賠類一般為3個工作日,普通類一般為5-7個工作日,重大類一般為20-22個工作日。理賠款一般在結(jié)案后的1-2個工作日可以到賬。


結(jié)語


大家買保險的目的都是為了讓自己和家人多一份保障,在關(guān)鍵時刻可以將風(fēng)險轉(zhuǎn)移出去。所以如果遇到理賠糾紛,一定要努力維護自己的權(quán)益,當(dāng)然要是正當(dāng)權(quán)益。相信如果真的是保險公司方面的問題,一定會有一個圓滿的解決。


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