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海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

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法規(guī)頒布

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海南省海口市人民政府

2008-6-2[1]

法規(guī)內(nèi)容

??谑腥嗣裾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知海府〔2008〕43號(hào)  各區(qū)人民政府,市政府直屬各單位:  經(jīng)研究,現(xiàn)將《??谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。  二○○八年六月二日  ??谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法  第一章總則  第一條為深化醫(yī)療保障體制改革,建立以大病統(tǒng)籌為主,覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))和海南省人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的有關(guān)文件精神,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法?! 〉诙l凡屬于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)居民、本市學(xué)籍的在校學(xué)生(包括小學(xué)、中學(xué)、中專、技校、大學(xué)學(xué)生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)?! 〉谌龡l建立居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)遵循如下原則:  (一)由政府組織實(shí)施,居民個(gè)人(家庭)和政府共同籌資,以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主,政府適當(dāng)補(bǔ)助,權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的籌資原則;  (二)保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則;  (三)自愿參加,以大病統(tǒng)籌為主,兼顧門診統(tǒng)籌的原則;  (四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;  (五)統(tǒng)籌安排,嚴(yán)格監(jiān)管,確?;疬\(yùn)行安全原則;  (六)做好與各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接,整體推進(jìn)的原則?! 〉谒臈l參加居民醫(yī)保的居民(簡(jiǎn)稱參保居民),享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和待遇,以及對(duì)居民醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利;有按時(shí)繳納參保費(fèi)和遵守居民醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)?! 〉谖鍡l實(shí)行每年一次性繳費(fèi)制度,保障期為一年?! 〉诹鶙l成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì),負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市人事勞動(dòng)保障局。市人事勞動(dòng)保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門,市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局為居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各區(qū)政府和市人事勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、教育、監(jiān)察、民政、房產(chǎn)、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門根據(jù)各自職責(zé),協(xié)調(diào)做好居民醫(yī)保的實(shí)施工作?! 〉诙卤U戏秶 〉谄邨l納入居民醫(yī)保的范圍為:  (一)成年居民  1、18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民;  2、60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民?! ?二)未成年居民  1、本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);  2、本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生;  3、本市未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的在校在冊(cè)中、小學(xué)生;  4、本市在校在冊(cè)大學(xué)生、中專生、技校生?! ?三)具有海口市非農(nóng)業(yè)戶籍的農(nóng)墾系統(tǒng)未從業(yè)城鎮(zhèn)居民?! 〉诎藯l已享受異地退休金、養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員,不納入本市居民醫(yī)保范圍,其醫(yī)療保障按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?! 〉谌禄鸬幕I集和管理  第九條建立居民醫(yī)?;?。居民醫(yī)?;鹪O(shè)置住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。  居民醫(yī)?;饘?shí)行居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi),中央、省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助,多方籌資,合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。鼓勵(lì)、倡導(dǎo)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人扶持資助居民醫(yī)保,所籌資金全部納入居民醫(yī)保基金帳戶。  第十條繳費(fèi)時(shí)間  居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。2008年繳費(fèi)時(shí)間為6月至10月,從2009年起,每年繳費(fèi)時(shí)間為10月至12月,逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費(fèi)后,不辦理退保手續(xù)。農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民和大學(xué)生等新參保人員參保繳費(fèi)后,從2008年7月1日開始享受居民醫(yī)保待遇;其他城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后,從2008年9月1日繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇,以后按自然年度享受居民醫(yī)保待遇?! ∫呀?jīng)參保繳費(fèi)建立居民醫(yī)保關(guān)系的居民從2008年起,可到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局駐各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦所、基層勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所(站)、農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)或通過(guò)手機(jī)、固定電話、小靈通繳費(fèi)。  第十一條籌資標(biāo)準(zhǔn)  成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元,未成年居民(含納入居民醫(yī)保范圍的學(xué)生,下同)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元?! 〉谑l資金來(lái)源  居民醫(yī)?;鸢▊€(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、單位補(bǔ)助、社會(huì)捐助和基金利息等?! ?一)成年居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年70元,財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助110元(其中:中央財(cái)政補(bǔ)助40元,省財(cái)政補(bǔ)助12元,市財(cái)政補(bǔ)助32元,區(qū)財(cái)政補(bǔ)助26元);  (二)未成年居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元,財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助90元(其中:中央財(cái)政補(bǔ)助40元,省財(cái)政補(bǔ)助9元,市財(cái)政補(bǔ)助22元,區(qū)財(cái)政補(bǔ)助19元);  (三)本市轄區(qū)內(nèi)農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)相同,所需財(cái)政補(bǔ)助資金,除中央財(cái)政補(bǔ)助以外,由省財(cái)政和省農(nóng)墾總局按有關(guān)規(guī)定負(fù)擔(dān);  (四)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年5元給予補(bǔ)助;對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象等困難人群參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年30元給予補(bǔ)助。上述人群個(gè)人繳費(fèi)除中央財(cái)政補(bǔ)助以外的不足部分由市財(cái)政補(bǔ)助,并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;  (五)城鎮(zhèn)未喪失勞動(dòng)能力的殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每年35元繳費(fèi),個(gè)人繳費(fèi)不足部分(即35元)由市財(cái)政補(bǔ)助,并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;  (六)有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予全額或部分補(bǔ)助;  (七)社會(huì)捐助資金和保險(xiǎn)基金利息納入居民醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌賬戶?! 〉谑龡l補(bǔ)助資金核定撥付  居民醫(yī)保費(fèi)中市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分和農(nóng)墾財(cái)政補(bǔ)助部分,統(tǒng)一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實(shí)際參保人數(shù)為依據(jù),列入年度財(cái)政預(yù)算安排,并于每年第一季度將財(cái)政補(bǔ)助資金足額劃撥至市居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶。中央、省財(cái)政補(bǔ)助部分由省財(cái)政及時(shí)預(yù)撥至市居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶,區(qū)級(jí)財(cái)政不按時(shí)撥付的,由市財(cái)政直接扣款劃撥,次年結(jié)算時(shí),多退少補(bǔ)?! 〉谑臈l繳費(fèi)程序  居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)由各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收?! 〕擎?zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位,持戶口薄(低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象和殘疾人要出具相關(guān)證件)到所在社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理站申請(qǐng)登記和繳費(fèi),家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保,不能選擇性參保?! ∩鐓^(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人進(jìn)行身份甄別,對(duì)符合參保條件的人員在收取其參保費(fèi)后應(yīng)出具海南省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的《海南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)通用繳款書》憑證,發(fā)放《??谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《??谑谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》(以下簡(jiǎn)稱為居民醫(yī)保手冊(cè)、卡)?! ⒈>用癯志用襻t(yī)保手冊(cè)、卡按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),享受居民醫(yī)保待遇?! 〉谑鍡l資金管理  建立健全居民醫(yī)?;痤A(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度,加強(qiáng)管理和監(jiān)督,確保基金安全。  居民醫(yī)?;鸺{入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,??顚S谩⒎忾]運(yùn)行。居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶在市財(cái)政部門指定的國(guó)有控股銀行開設(shè)。各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將居民個(gè)人參保費(fèi)存入居民醫(yī)?;鹭?cái)政專戶?! 〉谑鶙l統(tǒng)籌方式  居民醫(yī)?;饘?shí)行屬地管理,以區(qū)和農(nóng)墾為單位統(tǒng)籌,分帳管理,單獨(dú)核算。在區(qū)級(jí)補(bǔ)助資金和農(nóng)墾補(bǔ)助資金達(dá)到100%,居民參保率達(dá)到90%以上,且在基金征收、支付和管理規(guī)范的前提下,基金使用仍超支時(shí),上報(bào)市居民醫(yī)保主管部門批準(zhǔn)后可在全市調(diào)劑。居民醫(yī)?;鸬氖褂弥鸩竭^(guò)渡到全市統(tǒng)籌?! 〉谑邨l基金分配  (一)住院統(tǒng)籌基金:成年居民按每人每年132元提取,未成年居民按每人每年87元提取;  (二)普通門診統(tǒng)籌基金:按每人每年30元提取;  (三)風(fēng)險(xiǎn)基金:每年暫按年度籌資總額的10%提取,即成年居民按每人每年18元提取,未成年居民按每人每年13元提取。累計(jì)最高提取比例為年度籌資總額的20%。統(tǒng)籌基金在全市調(diào)劑不足時(shí),由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市政府批準(zhǔn),從風(fēng)險(xiǎn)基金中列支。  第十八條使用原則  居民醫(yī)?;鸬姆峙浜褪褂脠?jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、嚴(yán)格監(jiān)管和確保資金運(yùn)行安全的原則,嚴(yán)格管理,合理使用?! 〉谒恼戮用襻t(yī)保待遇  第十九條費(fèi)用支付范圍  居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行?! ∈褂谩耙翌惸夸洝钡乃幤匪l(fā)生的費(fèi)用,參保居民須自負(fù)20%后,再按本辦法予以支付?!  逗D鲜〕擎?zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目按照30%的比例予以支付?! ∑胀ㄩT診統(tǒng)籌基金用于支付參保居民個(gè)人普通門診醫(yī)療費(fèi)用?! 〉诙畻l費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行以醫(yī)院分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn),按分級(jí)起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參照一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?! ?一)分級(jí)起付線。一級(jí)醫(yī)院150元,二級(jí)醫(yī)院400元,三級(jí)醫(yī)院700元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)跨級(jí)住院的,起付線累計(jì)計(jì)算,起付總額不超過(guò)700元。  (二)分級(jí)費(fèi)用支付比例。居民醫(yī)保范圍總費(fèi)用的支付比例為:一級(jí)醫(yī)院按60%予以支付,二級(jí)醫(yī)院按55%予以支付,三級(jí)醫(yī)院按50%予以支付?! ∩暾?qǐng)異地住院的須經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院同意并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;未經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。因急性病在異地住院治療的,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;不符合急性病在異地住院治療的,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)總量控制,單病種醫(yī)療費(fèi)基本標(biāo)準(zhǔn)另行制定?! ?三)基本封頂線。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),統(tǒng)籌基金最高支付限額為20000元;連續(xù)參保3年以上的,統(tǒng)籌基金最高支付限額為23000元;連續(xù)參保6年以上的,統(tǒng)籌基金最高支付限額為26000元;連續(xù)參保8年以上的,統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。  參保人在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的,累計(jì)費(fèi)用支付總額不能超過(guò)基本封頂線,住院治療過(guò)程跨結(jié)算年度的,以出院的時(shí)間確定結(jié)算年度?! ?四)符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊(cè))的參保產(chǎn)婦,在住院分娩時(shí),選擇自然分娩方式的,住院統(tǒng)籌基金支付300元,選擇剖腹產(chǎn)分娩方式的,住院統(tǒng)籌基金支付600元。  (五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用及其它依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的,住院統(tǒng)籌基金不予支付;無(wú)法由特定責(zé)任人承擔(dān)的,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后,可由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。  (六)參保居民個(gè)人普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行分級(jí)封頂限額,不設(shè)起付線。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),普通門診費(fèi)用支付封頂限額為:一級(jí)醫(yī)院為40元,二級(jí)醫(yī)院為25元,三級(jí)醫(yī)院為20元。參保居民只能選擇一個(gè)等級(jí)醫(yī)院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)年度未發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用的,不得充抵下一年度的參保繳費(fèi),也不得返還現(xiàn)金。  (七)實(shí)行二次待遇支付。從2008年起,居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對(duì)當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本封頂線的參保居民視情進(jìn)行二次待遇支付。個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的居民醫(yī)?;颊邚漠?dāng)年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所、社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理站提出申請(qǐng),由街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所作出意見,經(jīng)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理中心審核,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),并根據(jù)當(dāng)年基金節(jié)余情況給予適當(dāng)支付,具體支付辦法另行制定?! 〉诙粭l居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行保底制和積分制。  (一)在封頂線不變的情況下,參保居民每次住院所獲得的費(fèi)用支付達(dá)不到實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出的20%時(shí),按照20%的比例給予支付?! ?二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭,從參保后第二年起,參保家庭成員住院費(fèi)用支付比例在原基礎(chǔ)上每年提高1%,累計(jì)最高可提高8%。繳費(fèi)間斷后不能累計(jì),封頂線不變?! 〉诙l中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%?! 〉诙龡l參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi),由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費(fèi)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定報(bào)銷后,其余額再按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付?! 〉诙臈l加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),積極探索實(shí)施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)當(dāng)首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診,如病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的,由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),再到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?! ∥V丶卑Y患者緊急情況下直接到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的,應(yīng)在入院后10個(gè)工作日內(nèi)(含第10個(gè)工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立健康檔案(錄入新的診療概況),并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)?! ∩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定將符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民及時(shí)轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?! ⒈>用窠?jīng)住院治療后,在康復(fù)階段,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療,并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其建立和完善健康檔案,提供指導(dǎo)服務(wù)等(具體辦法另行制定)。  第二十五條參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊(cè)、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參保居民住院時(shí)還必須出示身份證(或戶口簿)等材料?! 〉诙鶙l費(fèi)用支付程序  參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,符合居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定在參保居民出院時(shí)直接記帳予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供費(fèi)用清單,并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用,原則上不予支付。  在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由居民墊付,再到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局駐各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦所按規(guī)定辦理費(fèi)用支付手續(xù)。辦理費(fèi)用支付手續(xù)時(shí)應(yīng)提供患者居民醫(yī)??ê痛嬲蹚?fù)印件、出院小結(jié)(加蓋公章)、費(fèi)用清單、發(fā)票、戶口簿復(fù)印件和其它相關(guān)證明材料。  第五章居民醫(yī)保關(guān)系  第二十七條居民參保后,街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立參保檔案?! 〉诙藯l參保居民應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費(fèi),按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民中斷繳費(fèi)的,相關(guān)待遇同步中斷享受,居民醫(yī)保關(guān)系保留?! 〉诙艞l參保學(xué)生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學(xué)的,其居民醫(yī)保關(guān)系在當(dāng)年度內(nèi)繼續(xù)保留,相關(guān)待遇繼續(xù)享受,連續(xù)參保繳費(fèi)的,其參保時(shí)間連續(xù)計(jì)算。  第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審批和管理  第三十條居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店服務(wù)管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和零售藥店,經(jīng)市居民醫(yī)保行政主管部門審核、市居民醫(yī)保管理委員會(huì)認(rèn)定,取得定點(diǎn)資格后,再與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)?! 〉谌粭l實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,按照居民醫(yī)保的有關(guān)要求,為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務(wù)。市居民醫(yī)保管理委員會(huì)每年定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核,對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店繼續(xù)確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格,再由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議,對(duì)不符合條件的,取消其定點(diǎn)資格,終止服務(wù)協(xié)議?! 〉谌l各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部管理制度,完善各種診療規(guī)范,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理,增強(qiáng)服務(wù)功能,提高醫(yī)療質(zhì)量,滿足居民防病治病需要。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策,對(duì)居民醫(yī)?;居盟幠夸浐突踞t(yī)療服務(wù)價(jià)格等要進(jìn)行公示?! 《c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意的,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)?! 《c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用,超過(guò)參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用的15%的,應(yīng)當(dāng)取得參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。未經(jīng)同意超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)的,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。  第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治,堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則,嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治,為參保居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)住院治療的,定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每天為其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單,接受參保人監(jiān)督?! 〉谌臈l實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付費(fèi)用時(shí),預(yù)留5%的應(yīng)付款作為質(zhì)量保證金,年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實(shí)結(jié)算?! 〉谄哒戮用襻t(yī)保的監(jiān)督  第三十五條成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì),全面負(fù)責(zé)居民醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r的監(jiān)督工作?! 〉谌鶙l市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,制定費(fèi)用支付方案報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)。年度終末要及時(shí)編制居民醫(yī)?;鹉甓葲Q算,報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門審核,并接受市財(cái)政局、市審計(jì)局的檢查和監(jiān)督。  第三十七條實(shí)行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期張榜公布居民醫(yī)?;鸬氖罩?、使用情況,自覺接受群眾監(jiān)督?! 〉谌藯l實(shí)行居民醫(yī)保基金定期審計(jì)制度。審計(jì)部門定期對(duì)居民醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。  第三十九條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng),對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析,按規(guī)定及時(shí)向同級(jí)居民醫(yī)保管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)?! 〉诎苏驴己伺c獎(jiǎng)懲  第四十條市政府對(duì)居民醫(yī)保實(shí)施情況進(jìn)行考核,對(duì)認(rèn)真履行職責(zé),成績(jī)突出的單位和個(gè)人,予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定?! 〉谒氖粭l市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者,由相關(guān)主管部門按有關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理:  (一)工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律,造成居民醫(yī)?;饟p失的;  (二)貪污、挪用居民醫(yī)?;鸹蛩髻V受賄、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的;  (三)擅自批準(zhǔn)不屬居民醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目部分的;  (四)擅自更改參保居民待遇的;  (五)截留、挪用居民醫(yī)保基金的;  (六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。  第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者,視其情節(jié)輕重,除由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除一定比例的質(zhì)量保證金外,市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理:  (一)對(duì)居民醫(yī)保工作管理措施不到位,違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生,影響醫(yī)保工作正常進(jìn)行的;  (二)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策的;  (三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;  (四)以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的;  (五)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定,虛開發(fā)票,造成居民醫(yī)保資金損失的;  (六)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治,或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的;  (七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定,開大處方、假處方的;  (八)利用工作之便,搭車開藥,或與患者聯(lián)手造假,將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的;  (九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實(shí)施診療行為的;  (十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的?! 〉谒氖龡l參保居民有下列行為之一者,除向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外,視其情節(jié)輕重,給予批評(píng)教育。涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理:  (一)虛開醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方,冒領(lǐng)居民醫(yī)保資金的;  (二)將居民醫(yī)保手冊(cè)轉(zhuǎn)借給他人就診的;  (三)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的;  (四)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣的;  (五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的?! 〉诰耪赂絼t  第四十四條居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)?;鸬膶?shí)際運(yùn)營(yíng)情況予以調(diào)整,需調(diào)整時(shí),由市居民醫(yī)保行政主管部門提出具體方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?! 〉谒氖鍡l加強(qiáng)基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè),各區(qū)應(yīng)根據(jù)基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的戶籍、人員數(shù)量、工作量和承擔(dān)的任務(wù)等實(shí)際情況,適當(dāng)調(diào)整人員編制?! 〉谒氖鶙l居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi),由市財(cái)政每年列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,并及時(shí)劃入市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶。各區(qū)財(cái)政也要將工作經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,并及時(shí)劃撥到位。市、區(qū)財(cái)政要根據(jù)居民醫(yī)保工作需要,確保居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)實(shí)行專款專用,不得挪作他用。工作經(jīng)費(fèi)不得從居民醫(yī)?;鹬辛兄А>  第四十七條本辦法具體應(yīng)用問(wèn)題由市居民醫(yī)保行政主管部門負(fù)責(zé)解釋?! 〉谒氖藯l本辦法自發(fā)布之日起施行?!逗?谑腥嗣裾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫行辦法的通知》(海府〔2007〕50號(hào))同時(shí)廢止。[2]