醫(yī)療保險合同

來源：360百科

特征

醫(yī)療保險合同具有如下特征:

(一)出險頻率高，保險費率高

在現(xiàn)代社會，疾病已成為侵襲人類最頻繁的危險之一，幾乎每個人每年都會因患病而需要得到醫(yī)療服務(wù)，由此決定了醫(yī)療保險具有高出險率、高損失率的特點。再加上醫(yī)療保險的技術(shù)性強，其費用總額也要高于其他人身保險，保險費率自然也高于其他險種。

(二)賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測

雖然保險公司可以通過歷年的統(tǒng)計資料對某一地域、某一時期人群的發(fā)病率、患病率、住院率以及門診住院醫(yī)療費等事項做出大致預(yù)測，但由丁人的健康受到諸多因素的影響，其中許多因素是不確定的，難以準(zhǔn)確預(yù)測。另外，醫(yī)療條件的改善和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費用開支中不能排除人為的因素。所有這些使得醫(yī)療費用總額的合理與否難以區(qū)分，因此，保險人的賠付也具有不易預(yù)測性。

(三)保險費率厘定困難且誤差大

影響醫(yī)療保險費率的因素是多方面的，各個因素又不易完整而準(zhǔn)確地預(yù)測，從而給確定醫(yī)療保險保費帶來一定的困難。

(四)醫(yī)療保險全具有一定的補償性

在醫(yī)療保險中，疾病發(fā)生導(dǎo)致被保險人遭受實際的醫(yī)療費用損失可以用貨幣來衡量，所以醫(yī)療保險具有補償性，即保險人以被保險人在醫(yī)療診治過程中發(fā)生的醫(yī)療費用為依據(jù)，按照保險合同的約定，補償其全部或部分醫(yī)療費用。

內(nèi)容

醫(yī)療保險合同的內(nèi)容一般內(nèi)容:醫(yī)療服務(wù)期限、醫(yī)療服務(wù)項目和質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)費用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)、雙方當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任、違約責(zé)任。

(1)服務(wù)期限。醫(yī)療保險合同的服務(wù)期限以季度或者年為屆，比較普遍的做法是一年期限。就是說，當(dāng)事人在以后可以繼續(xù)此合同，也可以重新選擇合作者。合同中可以規(guī)定患者隨時解除合同的條件，如異地遷徙，或者服務(wù)質(zhì)量太差等。

(2)服務(wù)項目和質(zhì)量。醫(yī)療保險合同的服務(wù)項目和質(zhì)量一般由國家統(tǒng)一規(guī)定，例如我國勞動保障部和有關(guān)部門共同制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》、《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》。如果無此規(guī)定，既可協(xié)商，也可以在國家規(guī)定之外做補充規(guī)定。

(3)醫(yī)療服務(wù)費用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)費用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)是構(gòu)成不同類型醫(yī)療保險合同的主要依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)費用的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)主要有三種類型:①扣除保險(DEDUCTIBLES)，即患者在就醫(yī)時先付一筆固定的醫(yī)療費，其余的醫(yī)療費全部或部分迎醫(yī)療保險人支付。先付的醫(yī)療費水平為起付線?？鄢ｋU可以用于每一服務(wù)單位，也可以是積累性的。這種方式交易成本低，同時可以分擔(dān)大額醫(yī)療費用的風(fēng)險;另外，如果扣除的金額比報銷金額高，就會刺激患者尋找便宜醫(yī)療服務(wù)。②共付保險(COINSURANCE)，即保險人作為第三方付款人為患者償付一定百分比的醫(yī)療費。共付率80%就是保險人患者償付醫(yī)療費用的80%，患者自付20%。這種方式可以降低醫(yī)療服務(wù)價格，也能促使患者尋找便宜的醫(yī)療服務(wù)。共付保險的有效程度取決于醫(yī)療服務(wù)的利用率對價格下降的反應(yīng)程度，即需求的價格彈性。依靠共付保險率的高低和需求的價格彈性，共付保險可以改變醫(yī)療費用的分布情況。③限額保險(LIMITS AND MAXIMUMS)，即為患者醫(yī)療費用建立最高限額或者最大就診量限制。這種做法是把大筆的醫(yī)療費用留給患者及家庭，而不是在投保人中間分?jǐn)?。美國藍十字保險即采用這種做法，保險公司規(guī)定只報銷30天以內(nèi)的住院治療費。此外，還有賠付、服務(wù)性補貼和互助金等其他方式。

(4)雙方當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律和合同的要求，配備醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，提供醫(yī)療服務(wù)，及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險人(經(jīng)辦機構(gòu))報告參保患者醫(yī)療費用情況和有關(guān)信息。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對合同醫(yī)院參?；颊哚t(yī)療費用的檢查和審核，及時正確地支付醫(yī)療費用。合同雙方在對方違反協(xié)議時，有權(quán)變更和解除合同，但需要提前通知對方，一般需要提前個3個月。

(5)違約責(zé)任。因一方違反合同給對方造成健康和經(jīng)濟損失的，對方當(dāng)事人可以要求協(xié)商、仲裁或判決。在醫(yī)療法不健全的國家，這一條很難實現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)責(zé)任不同于一般的法律責(zé)任，它的鑒定需要專家和高科技設(shè)備。

分類

按保險保障范圍的不同，醫(yī)療保險合同可分為門診醫(yī)療費用保險合同、住院醫(yī)療費用保險合同、外科醫(yī)療費用保險合同、綜合醫(yī)療費用保險合同、大額醫(yī)療費用保險合同等。

(一)門診醫(yī)療費用保險合同

門診醫(yī)療費用保險合同是為被保險人的門診醫(yī)療費用，如門診費、檢查費、化驗費、醫(yī)藥費等，提供保險保障的保險合同。門診醫(yī)療費用保險的保費成本較低，作為一種簡單的醫(yī)療保險，比較適宜于社會大眾投保。由于保險人對被保險入門診處方的合理性難以監(jiān)督檢查，醫(yī)藥費用和檢查費用支出控制也有一定難度，加上被保險人和醫(yī)院工作人員的道德風(fēng)險，保險人開辦門診醫(yī)療費用保險的風(fēng)險較大。為控制保險人的經(jīng)營風(fēng)險，門診醫(yī)療費用保險合同條款中一般都有免賠額、比例給付和給付限額的規(guī)定，如保單條款往往規(guī)定每年可報銷的門診次數(shù)和每次門診醫(yī)療費用的報銷限額。當(dāng)治療疾病的醫(yī)療費用累計額超過保險金額時，保險人不再負責(zé)賠付保險金。

(二)住院醫(yī)療費用保險合同

住院醫(yī)療費用保險合同是為被保險人的住院醫(yī)療費用提供保險保障的保險合同。由于住院所發(fā)生的醫(yī)療費用較大，因此住院醫(yī)療費用保險可作為-項單獨的保險承保，住院醫(yī)療費用通常包括住院期間的床位費、檢查費、醫(yī)藥費、治療費、醫(yī)院雜費等。住院時間的長短將直接決定醫(yī)療費用的多少，為了防范被保險人的道德風(fēng)險，防止其無故延長住院時間，住院醫(yī)療費用保險合同一般都規(guī)定了每日的給付金額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)，保險人只負責(zé)承擔(dān)超過免賠天數(shù)而未超過最長給付天數(shù)的醫(yī)療費用。

在我國健康保險實務(wù)中，凡1周歲以上、60周歲以下，身體健康的城鄉(xiāng)居民，均可作為被保險人參加住院醫(yī)療費用保險。其保險期間為1年，保險期間屆滿，投保人申請并經(jīng)保險人同意后可續(xù)保;保險金額最低為人民幣1萬元，保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不得變更;保險費根據(jù)被保險人的年齡，按照個人住院醫(yī)療保險費率表確定，投保時一次交清。在合同有效期內(nèi)，對被保險人因意外傷害或合同生效60日后因疾病在指定醫(yī)院住院所支付的醫(yī)療費用，保險人按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。保險人累計給付的保險金達到保險金額全數(shù)時，保險合同的效力終止。

(三)外科醫(yī)療費用保險合同

外科醫(yī)療費用保險合同是為被保險人在患病治療過程中進行各種必要的大小外科手術(shù)而支付的醫(yī)療費用提供保險保障的保險合同。外科醫(yī)療費用保險可作為住院醫(yī)療費用保險合同的附加險投保。在該險種中，保險人負責(zé)的主要是所有手術(shù)費用:在實踐中，保險人一般根據(jù)兩種方法確定手術(shù)費用保險的保險金額。

一是在合同中規(guī)定各種手術(shù)的保險金額。這種方法又有兩種具體的處理方法:其一只要被保險人在保險期間接受外科手術(shù)的費用不超過保險金額，保險人就按照實際發(fā)生額進行賠付;其二則不論被保險人實際發(fā)生的手術(shù)費金額多少，保險人只按合同的約定給付固定的保險金。

二是制定外科手術(shù)表。這種方法也有兩種具體處理方法:其一是在表中列明各種外科手術(shù)及相對應(yīng)的保險人給付的最高金額;其二是根據(jù)外科手術(shù)的復(fù)雜程度確定保險金額的給付，兼顧各地外科手術(shù)費用的差價，具體做法是將外科手術(shù)表列成相對價值表，該表對每種外科手術(shù)分配一個單位數(shù)或比例，實際給付保險金額等于該單位數(shù)或比例乘以保險合同中規(guī)定的單位價值。

(四)綜合醫(yī)療費用保險合同

綜合醫(yī)療費用保險合同是為被保險人提供的一種保障范圍比較廣泛和全面的醫(yī)療保險合同。其保障項目包括醫(yī)療、住院、手術(shù)等費用，它實際上是上述幾個險種的板塊式組合。一般情況下，綜合醫(yī)療保險合同的保險費率較高，同時還會確定一個較低的免賠額及適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偙壤?/p>

(五)大額醫(yī)療費用保險合同

大額醫(yī)療費用保險合同是一種為被保險人提供廣泛和高額保險保障的醫(yī)療費用保險合同，在人身保險比較發(fā)達的地區(qū)非常流行。其保險責(zé)任范圍廣泛，對門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用和外科醫(yī)療費用提供保險保障，報銷被保險人在醫(yī)院、私人診所和自己家中的所有合理和必要的醫(yī)療費用與預(yù)防費用。它的除外責(zé)任很少，其除外責(zé)任僅包括戰(zhàn)爭或軍事行動引起的醫(yī)療費用、整容外科手術(shù)費用、牙科治療費用、產(chǎn)科醫(yī)療費用以及社會保險所支付的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療費用保單承保非一般性的巨額醫(yī)療費用，保險金額高達數(shù)萬、數(shù)十萬甚至百萬元，適于被保險人為避免巨額醫(yī)療費用的目的而購買。大額醫(yī)療費用保險合同一方面對單項醫(yī)療費用核定報銷限額，另一方面對總的費用報銷實行限額控制。為了防范被保險人的道德風(fēng)險，大額醫(yī)療費用保單通常都規(guī)定了免賠額條款和比例給付條款，其免賠額一般較大。

大額醫(yī)療費用保險主要有補充大額醫(yī)療費用保險和綜合大額醫(yī)療費用保險兩種。補充大額醫(yī)療費用保險在某一基本醫(yī)療費用保險的基礎(chǔ)上補充簽發(fā)，既為超過基本保險單給付水平的醫(yī)療費用差額或不保部分提供保險保障，也為基本醫(yī)療保險單保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用提供保險保障。綜合大額醫(yī)療費用保險則是將補充高額醫(yī)療費用保險和基本醫(yī)療費用保險結(jié)合在一起的保險。

訂立

醫(yī)療保險合同的訂立是指締約人有意思表示并達成合意的狀態(tài)，它描述的是締約各方就醫(yī)療保險合同內(nèi)容通過協(xié)商達成協(xié)議的過程。任何合同的簽訂，都必須經(jīng)過要約和承諾兩個階段:

(1)要約

要約是合同當(dāng)事人一方向另一方表示與其簽訂合同的提議。在醫(yī)療保險合同中，一般參保單位為要約人，參保單位根據(jù)醫(yī)療保險機構(gòu)事先擬定好的保險條款內(nèi)容填寫參保單，并交給醫(yī)療保險機構(gòu)的行為即為要約。要約具有一定的法律意義，要約生效后要約人不得撤回或變更其要約。

(2)承諾

要約為被要約人完全同意接受，稱為承諾.要約一經(jīng)承諾，醫(yī)療保險合同即告成立，承諾人就要承擔(dān)發(fā)生合同的義務(wù)-承諾不得附帶任何條件，亦不能對要約進行修改，只能無保留地表示同意。