城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷
基本簡介
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。因疾病、負傷、生育時,由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業(yè)負擔,避免浪費。
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的范圍很廣,醫(yī)療費用則一般依照其醫(yī)療服務的特性來區(qū)分,主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術費用、各種檢查費用等。醫(yī)療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用,它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術費,還包括住院、護理、醫(yī)院設備等的費用。
中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式?;踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?;踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機關、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務。目前,用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶;個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用,統(tǒng)籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬戶主要用于支付一般門診費用。
為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務并有效控制醫(yī)療費用的過快增長,中國政府加強了對醫(yī)療服務的管理,制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準,對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革,國家同時推動醫(yī)療機構和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制,努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的目標。
在基本醫(yī)療保險之外,各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度,以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度,為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。
保險待遇
門診補償
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%,每次就診處方藥費限額10元,衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額100元。
(3)二級醫(yī)院就診報銷30%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。
(4)三級醫(yī)院就診報銷20%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。
住院補償
(1)報銷范圍:
A、藥費:輔助檢查:心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準,超過1000元的按1000元報銷)。
B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。
(2)報銷比例:鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;****醫(yī)院報銷30%。
大病補償
(1)鎮(zhèn)風險基金補償:凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償,即5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%。
鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
醫(yī)療保險不能報銷范圍
1、自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;
2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外,按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;
5、報銷范圍內(nèi),限額以外部分。
申請方法
參保條件
⑴、新成立單位從取得營業(yè)執(zhí)照或獲準設立之日起30日內(nèi),必須辦理基本醫(yī)療保險登記。新參保企業(yè)參保審核辦理時間為每月1-10日;
⑵、單位參加醫(yī)療保險前須先參加養(yǎng)老保險及失業(yè)保險;
⑶、參保企業(yè)或單位具有獨立法人資格;
⑷、參保人員必須簽訂一年以上勞動合同,合同需經(jīng)人事勞動或就業(yè)部門鑒證(或登記)
新參保單位需提供的材料
(1)、先到中心拷貝“醫(yī)保數(shù)據(jù)采集軟件”,錄入單位及個人信息用U盤備份至醫(yī)保中心,并‘打印表(一)。
(2)、經(jīng)過備案的勞動合同登記表原件及復印件;
(3)、養(yǎng)老保險職工工資申報表或稅局繳費回執(zhí)復印件;
(4)、營業(yè)執(zhí)照副本原件及復印件;
(5)、地稅登記證副本原件及復印件;
(6)、組織機構代碼證副本原件及復印件;
(7)、最近一個年度的會計報表(資產(chǎn)負債表和損益表);
(8)、最近半年的《工資發(fā)放表》;參保職工上年度工資匯總表;
(9)、填寫“增減變更表”一式兩份;
(10)、勞動情況表。