基本信息

廣州市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會公告文件

(第32號)

廣東省人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于批準(zhǔn)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》的決定

廣州市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議于2013年4月24日通過的《廣州市社會醫(yī)療保險條例》，業(yè)經(jīng)廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議于2013年7月31日批準(zhǔn)，現(xiàn)予公布，自2014年1月1日起施行。

廣州市人民代表大會常務(wù)委員會

2013年8月23日

廣東省人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于批準(zhǔn)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》的決定

(2013年7月31日廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過)

廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議審查了廣州市人民代表大會常務(wù)委員會報請批準(zhǔn)的《廣州市社會醫(yī)療保險條例》，該條例與憲法、法律、行政法規(guī)和本省的地方性法規(guī)不抵觸，決定予以批準(zhǔn)，由廣州市人民代表大會常務(wù)委員會公布施行。

保險條例

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系，維護(hù)參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本條例。

第二條 本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。[1]

第三條 本市建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及參保人員基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體化、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險制度。

本市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。

第四條 本市建立、完善包括大病醫(yī)療保險在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

第五條 市、區(qū)、縣級市人民政府應(yīng)當(dāng)將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，保障并逐步加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入，提高參保人員的社會醫(yī)療保障水平。

市、區(qū)、縣級市人民政府應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點的覆蓋面，建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

第六條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，并組織實施本條例。

市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、稅務(wù)、教育、科技和信息化、公安、物價、食品藥品、審計等有關(guān)行政管理部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同實施本條例。[1]

第七條 本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、咨詢等日常服務(wù)和對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。

本市社會保險費征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險費的征收工作。

第八條 街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本條例第二十五條第二款和第三款的規(guī)定，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險費征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險的有關(guān)事務(wù)。

第九條 各級人民政府、社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道辦事處、村民委員會、居民委員會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險知識的宣傳，提高全民參加社會醫(yī)療保險的積極性，逐步實現(xiàn)社會醫(yī)療保險全覆蓋。

本市報紙、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體應(yīng)當(dāng)配合社會保險行政主管部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展社會醫(yī)療保險的公益宣傳。

第十條 本市社會保險監(jiān)督委員會下設(shè)社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會，由人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療衛(wèi)生專家、社會保險專家和參保人員、用人單位、工會組織的代表組成，運作經(jīng)費由市財政予以保障。

市社會保險行政主管部門組織擬訂本市社會醫(yī)療保險政策、規(guī)章時，應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見，采納其提出的合理意見。

社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會及其組成人員有權(quán)對社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險基金財政專戶管理機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店等單位執(zhí)行社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督，并有權(quán)向有關(guān)行政管理部門提出工作建議。[1]

第二章 社會醫(yī)療保險待遇

第十一條 本市職工應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。其他符合國家規(guī)定條件的人員可以選擇參加職工社會醫(yī)療保險。

退休人員在達(dá)到法定退休年齡時參加職工社會醫(yī)療保險累計達(dá)到本條例第十九條規(guī)定年限的，按照規(guī)定享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇;未達(dá)到規(guī)定年限的，可以在繳費至規(guī)定年限后，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇;未繳費至規(guī)定年限，但是具有本市戶籍的，可以參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。

第十二條 下列人員參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇:

(一)本市各類學(xué)校全日制在校學(xué)生;

(二)具有本市戶籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農(nóng)村居民以及其他人員。

第十三條 參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金和個人按照規(guī)定的比例共同分擔(dān)。

前款規(guī)定的由社會醫(yī)療保險基金支付參保人員的醫(yī)療費用范圍，應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定:

(一)國家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定;

(二)本市根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及急救、搶救期間所需藥品范圍的規(guī)定;[1]

(三)社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

第十四條 參保人員不得同時參加本統(tǒng)籌地區(qū)的職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，也不得同時參加本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險。

第十五條 按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。

第十六條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員建立的個人賬戶，其資金來源包括:

(一)按照規(guī)定的比例劃入個人賬戶的社會醫(yī)療保險費;

(二)個人賬戶存儲額的利息;

(三)其他依法納入個人賬戶的資金。

第十七條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用:

(一)在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

(二)在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費用;

(三)在本市定點零售藥店購買藥品的費用;

(四)個人需補(bǔ)交的社會醫(yī)療保險費用;

(五)其他符合國家、省、本市規(guī)定的醫(yī)藥費用。

參加職工社會醫(yī)療保險的人員在本市社會醫(yī)療保險關(guān)系存續(xù)期間，不得提取個人賬戶的資金，不得用于支付前款規(guī)定以外的費用。[1]

第十八條 職工社會醫(yī)療保險的個人賬戶余額可以移轉(zhuǎn)。在本市參加職工社會醫(yī)療保險的人員離開本市到其他統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，可以申請將其個人賬戶內(nèi)的余額轉(zhuǎn)移至就業(yè)所在地的社會醫(yī)療保險賬戶。

職工社會醫(yī)療保險的個人賬戶余額可以繼承。參加職工社會醫(yī)療保險的人員死亡的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)將其個人帳戶余額交付給其繼承人。

第十九條 在職職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保繳費至法定退休年齡。

本條例實施后首次參加本市職工社會醫(yī)療保險的職工，達(dá)到法定退休年齡時，累計繳納職工社會醫(yī)療保險費滿十五年且在本市累計繳費滿十年的，可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇;累計繳納職工社會醫(yī)療保險費未滿十五年的，繼續(xù)參保繳費滿十五年且在本市累計繳費滿十年后，可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。

本條例實施前已參加本市職工社會醫(yī)療保險的職工，累計繳納職工社會醫(yī)療保險費滿十年且在本市累計繳費滿十年的，達(dá)到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。

第二十條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，由各級人民政府按照規(guī)定的比例補(bǔ)貼社會醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇，但不建立個人賬戶。[1]

參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費時段內(nèi)按保險年度繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費，享受已繳費年度的社會醫(yī)療保險待遇。因特殊情況無法在規(guī)定的繳費時段內(nèi)參保繳費的人員，在按保險年度繳納社會醫(yī)療保險費后，從繳費次月開始享受社會醫(yī)療保險待遇，之前發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由其本人承擔(dān)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)方式告知參保人員繳費的具體時間，并提醒參保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費。

第二十一條 鼓勵本市參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員按年度持續(xù)參保繳費。

市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費的年限，采用提高社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會醫(yī)療保險待遇。

第二十二條 鼓勵參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用的支付比例，應(yīng)當(dāng)高于在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例。[1]

市衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)當(dāng)采取措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，依法擴(kuò)大其配備藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍。

第二十三條 市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同市財政、衛(wèi)生行政管理部門，根據(jù)參保人員參加社會醫(yī)療保險的種類、檔次、病種、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和社會醫(yī)療保險基金收支等情況，適時提出社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年(月)度最高支付限額的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

前款規(guī)定的調(diào)整方案在報市人民政府批準(zhǔn)前，應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見，應(yīng)當(dāng)采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調(diào)整理由和依據(jù)，公示期不少于十五天。[1]

第三章 社會醫(yī)療保險費征繳

第二十四條 用人單位和個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。

社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核定的數(shù)額征收社會醫(yī)療保險費，并及時繳入社會保障基金財政專戶。

市、區(qū)、縣級市人民政府應(yīng)當(dāng)將社會醫(yī)療保險的政府補(bǔ)貼資金納入財政年度預(yù)算，并按時足額劃撥到社會保障基金財政專戶。

第二十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工統(tǒng)一申請辦理社會醫(yī)療保險參保登記或者變更手續(xù)，代扣代繳職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費。職工退休時，用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為其辦理有關(guān)社會醫(yī)療保險手續(xù)。

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)為其轄區(qū)內(nèi)屬于本條例第十二條第(二)項規(guī)定的人員，統(tǒng)一辦理社會醫(yī)療保險參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費。

各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)為其在校學(xué)生統(tǒng)一向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理社會醫(yī)療保險參保登記或者變更手續(xù)，代收代繳在校學(xué)生個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府和學(xué)校辦理社會醫(yī)療保險有關(guān)事務(wù)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作便利和經(jīng)費保障。[1]

第二十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報職工社會醫(yī)療保險費。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時足額繳納社會醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并時，承繼單位應(yīng)當(dāng)履行原用人單位的社會醫(yī)療保險繳費義務(wù)。用人單位關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的社會醫(yī)療保險費用。

第二十七條 用人單位的職工應(yīng)當(dāng)繳納的職工社會醫(yī)療保險費由用人單位和個人按規(guī)定比例分擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費由參保人員按照規(guī)定數(shù)額繳交，各級人民政府按照規(guī)定的數(shù)額予以補(bǔ)貼。各級人民政府補(bǔ)貼的保險費應(yīng)當(dāng)視財力情況逐步增加。

第二十八條 本市無勞動能力、無生活來源和無法定贍養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民，享受最低生活保障的人員，持證的重度殘疾人，低收入困難家庭成員，農(nóng)村五保供養(yǎng)人員，社會福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員和享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象等醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的，其保險費由醫(yī)療救助金全額支付;參加職工社會醫(yī)療保險的，其保險費由醫(yī)療救助金按照參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的有關(guān)繳費標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。

失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加本市職工社會醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付。[1]

第二十九條 用人單位繳納的社會醫(yī)療保險費，按規(guī)定在費用列支和企業(yè)所得稅前扣除。參保人員繳納的社會醫(yī)療保險費，在個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

用人單位或者參保人員依法繳納的社會醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還，多繳、錯繳的除外。

第三十條 用人單位欠繳職工社會醫(yī)療保險費的，社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求用人單位及時補(bǔ)繳，并將有關(guān)情況通知職工本人。職工有權(quán)要求用人單位及時補(bǔ)繳，或者向本條例第四十七條第一款規(guī)定的部門或者機(jī)構(gòu)投訴，受理投訴的部門或者機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時依法予以處理。

用人單位在欠繳之日起三個月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，參保人員可予追溯享受欠繳期間的社會醫(yī)療保險待遇。用人單位超過三個月補(bǔ)繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，欠繳期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由負(fù)有繳費義務(wù)的用人單位負(fù)擔(dān)。

第三十一條 市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同市財政部門，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定、本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民年齡構(gòu)成、收入狀況、醫(yī)療消費水平和社會醫(yī)療保險基金收支等情況，適時提出社會醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。[1]

前款規(guī)定的調(diào)整方案在報市人民政府批準(zhǔn)前，應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見，應(yīng)當(dāng)采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調(diào)整理由和依據(jù)，公示期不少于十五天。

第三十二條 跨統(tǒng)籌地區(qū)社會醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員的繳費年限計算辦法，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 社會醫(yī)療保險管理

第三十三條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險服務(wù)管理和事業(yè)發(fā)展需要，合理規(guī)劃布局分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。

經(jīng)市社會保險行政主管部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在本市行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費，由各級人民政府列入年度財政預(yù)算予以保障，不得從社會醫(yī)療保險基金中提取。

第三十四條 本市社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理制度。

市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同市衛(wèi)生、食品藥品行政管理部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店具體的資格審查條件和規(guī)程并向社會公布。

制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店具體的資格審查條件，應(yīng)當(dāng)采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾、專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的意見。[1]

第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請成為定點單位的，市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行資格審查，符合條件的，授予定點資格。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對其實施日常監(jiān)督管理與考核。

第三十六條 市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店考核管理辦法，建立健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店退出機(jī)制，對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查。

第三十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會醫(yī)療保險的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按照物價行政管理部門的有關(guān)規(guī)定收費。為參保人員提供社會醫(yī)療保險范圍之外的服務(wù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其直系親屬同意。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為:

(一)無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù);

(二)采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，降低參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會醫(yī)療保險待遇;

(三)違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，采取過度檢查、用藥、治療等違規(guī)方式，造成醫(yī)療資源浪費和社會醫(yī)療保險基金損失;[1]

(四)將屬于社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付;

(五)采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會醫(yī)療保險金;

(六)使用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付非參保人員的醫(yī)療費用，或者將社會醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點機(jī)構(gòu)使用;

(七)將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成社會醫(yī)療保險基金損失;

(八)將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險基金支付;

(九)其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會醫(yī)療保險金或者造成社會醫(yī)療保險基金損失的行為。

第三十八條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督和社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務(wù)。

定點零售藥店不得有下列行為:

(一)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險金;

(二)使用參保人員個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或套取現(xiàn)金;

(三)將社會醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點機(jī)構(gòu)使用;

(四)違反社會醫(yī)療保險規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用社會醫(yī)療保險基金，不按外配處方的藥品、劑量配藥，或者更換藥品;

(五)其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會醫(yī)療保險金或者造成社會醫(yī)療保險基金損失的行為。

第三十九條 用人單位或者個人不得有下列騙取社會醫(yī)療保險待遇的行為:

(一)偽造勞動關(guān)系或者冒用他人個人資料參加社會醫(yī)療保險;

(二)冒用、偽造參保人員身份或者社會醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥;

(三)偽造、變造票據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取社會醫(yī)療保險待遇;

(四)將個人社會醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行社會醫(yī)療保險費用結(jié)算;[1]

(五)變賣使用社會醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料;

(六)使用個人賬戶資金支付非醫(yī)療費用或者套取個人賬戶中的現(xiàn)金;

(七)以其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的行為。

第四十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守社會醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時上傳社會醫(yī)療保險結(jié)算費用等相關(guān)信息。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全社會醫(yī)療保險管理制度，配備必要的管理機(jī)構(gòu)和人員。定點的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)內(nèi)設(shè)社會醫(yī)療保險專職管理機(jī)構(gòu)，并配備專職人員。

第四十一條 參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者定點零售藥店購藥的，應(yīng)當(dāng)遵守社會醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

參保人員不按照有關(guān)規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十二條 參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費用中應(yīng)當(dāng)由社會醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算;應(yīng)當(dāng)由參保人員支付的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。[1]

第四十三條 參保人員在境內(nèi)異地居住、異地工作、外出學(xué)習(xí)或者學(xué)生寒暑假期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定予以報銷。

市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，方便參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第四十四條 市社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)調(diào)閱有關(guān)病歷和收費資料，衛(wèi)生、食品藥品和物價等行政管理部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保人或者其他相關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)如實提供有關(guān)資料，不得偽造、變造或者隱匿。

第四十五條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定建立用人單位和個人參保登記、繳費和享受社會醫(yī)療保險待遇情況的業(yè)務(wù)檔案，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結(jié)算的會計憑證，加強(qiáng)對參保人員個人權(quán)益記錄的管理，保證相關(guān)信息的完整。

用人單位和個人可以免費向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢其繳費和享受社會醫(yī)療保險待遇記錄。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過服務(wù)網(wǎng)點、自助終端、電話或者網(wǎng)絡(luò)等方式提供社會醫(yī)療保險咨詢、查詢等相關(guān)服務(wù)。

第四十六條 工商、民政、教育行政管理部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照市人民政府信息共享要求，及時向全市統(tǒng)一的信息共享平臺提供與社會醫(yī)療保險有關(guān)的下列信息:

(一)用人單位成立、終止的信息;[1]

(二)個人出生、死亡的信息;

(三)個人戶口登記、遷移、注銷的信息;

(四)在校學(xué)生入學(xué)、畢業(yè)的信息;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他信息。

第四十七條 社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險監(jiān)督電話，接受舉報和投訴，并依法及時處理。

社會保險行政主管部門接到涉及本條例第三十七條第二款規(guī)定行為的投訴，情況復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療衛(wèi)生、社會保險等方面的專家進(jìn)行論證，聽取專家的意見。

屬于實名舉報或者投訴的，社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到舉報或者投訴之日起三十日內(nèi)將處理情況書面答復(fù)舉報人或者投訴人。

舉報、投訴的違法行為經(jīng)查證屬實后，社會保險行政主管部門可以根據(jù)實際情況對實名舉報人或者投訴人予以獎勵。社會醫(yī)療保險違法行為舉報獎勵辦法由市社會保險行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。[1]

第五章 社會醫(yī)療保險基金

第四十八條 社會醫(yī)療保險基金來源包括:

(一)用人單位和個人繳納的社會醫(yī)療保險費;

(二)各級人民政府的補(bǔ)貼;

(三)按規(guī)定收取的滯納金;

(四)基金的利息;

(五)其他合法收入。

第四十九條 社會醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金分別建賬，獨立核算。

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支時，由各級人民政府給予補(bǔ)貼。

第五十條 市社會保險行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險費的征繳和社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

市財政部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險基金的財政監(jiān)督和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)算、決算草案的審核。

市審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

第五十一條 市社會保險行政主管部門對社會醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查的單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供有關(guān)資料，不得拒絕檢查、謊報或者瞞報情況。

市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)及時將監(jiān)督檢查結(jié)果定期向社會公布。

第五十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期將社會醫(yī)療保險基金征繳、使用、管理和運營等情況向社會公布，接受社會監(jiān)督。[1]

第五十三條 社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會可以通過下列方式對社會醫(yī)療保險基金進(jìn)行監(jiān)督:

(一)每年聽取社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險費征收機(jī)構(gòu)關(guān)于社會醫(yī)療保險基金的征繳、使用和管理等情況的報告;

(二)定期檢查社會醫(yī)療保險基金的財務(wù)預(yù)決算、會計報表、統(tǒng)計報表和其他有關(guān)文件、資料;

(三)聘請會計師事務(wù)所對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進(jìn)行年度審計和專項審計，并將審計結(jié)果向社會公布;

(四)要求有關(guān)單位就社會醫(yī)療保險基金的有關(guān)事項作說明。

社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險基金收支、管理或者運營存在問題的，有權(quán)向有關(guān)單位提出整改建議;發(fā)現(xiàn)社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者社會保險費征收機(jī)構(gòu)及其工作人員有違法行為的，有權(quán)向有關(guān)行政管理部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)提出處理建議。

第五十四條 市人民政府應(yīng)當(dāng)編制年度社會醫(yī)療保險基金預(yù)算，報市人民代表大會審查批準(zhǔn)。

市人民代表大會常務(wù)委員會應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)的規(guī)定，通過聽取專項工作報告、開展執(zhí)法檢查等方式，加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險基金收支、管理和運營情況的監(jiān)督。

第六章 法律責(zé)任

第五十五條 用人單位違反本條例第二十六條規(guī)定，未按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期補(bǔ)繳，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會保險費征收機(jī)構(gòu)處以欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下罰款。

第五十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本條例第三十七條第二款第(一)、(二)、(三)、(四)項行為之一的，由市社會保險行政主管部門責(zé)令限期改正，處以五千元以上五萬元以下罰款，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本條例第三十七條第二款第(五)、(六)、(七)、(八)項行為之一的，由市社會保險行政主管部門責(zé)令限期改正，責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，由相關(guān)行政管理部門依法吊銷其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)資格。[1]

第五十七條 定點零售藥店有本條例第三十八條第二款所列行為之一的，由市社會保險行政主管部門責(zé)令限期改正，退回騙取的社會醫(yī)療保險金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，由相關(guān)行政管理部門依法吊銷其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)資格。

第五十八條 用人單位或者個人有本條例第三十九條所列行為之一的，由市社會保險行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險金，處以違法行為涉及金額的二倍以上五倍以下罰款，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)按照管理權(quán)限依法對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市社會保險行政主管部門責(zé)令限期改正;由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)按照管理權(quán)限依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)違反本條例第七條第一款的規(guī)定，未履行社會醫(yī)療保險法定職責(zé)的;

(二)違反本條例第十三條第二款規(guī)定，違法使用社會醫(yī)療保險基金的;[1]

(三)違反本條例第二十四條第一款的規(guī)定，不按規(guī)定審核用人單位和個人的繳費金額或者減免用人單位和個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費的;

(四)違反本條例第四十二條、第四十三條的規(guī)定，克扣或者拒不按時支付應(yīng)由社會醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的;

(五)違反本條例第四十五條的規(guī)定，不按照國家規(guī)定建立社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案，丟失或者篡改繳費記錄、享受社會醫(yī)療保險待遇記錄等社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)或者未按照規(guī)定向用人單位、個人免費提供查詢服務(wù)的;

(六)其他違反社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。

前款規(guī)定的行為造成社會醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人損失的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十一條 社會保險費征收機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本條例第二十四條第二款規(guī)定，未按照核定的數(shù)額征收社會醫(yī)療保險費，或者未及時將社會醫(yī)療保險費繳入社會醫(yī)療保險基金財政專戶，或者有其他違法行為的，由市社會保險行政主管部門責(zé)令限期改正，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)按照管理權(quán)限依法對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

前款規(guī)定的行為造成社會醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人損失的，社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十二條 社會保險行政主管部門及其工作人員有下列行為之一的，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對社會保險行政主管部門給予通報批評，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)違反本條例第十條第二款、第二十三條第二款、第三十一條第二款的規(guī)定，未按照規(guī)定征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會意見的;[1]

(二)違反本條例第二十三條、第三十一條規(guī)定，未按照規(guī)定程序調(diào)整社會醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年(月)度最高支付限額或者繳費標(biāo)準(zhǔn)的;

(三)違反本條例第三十五條第一款規(guī)定，未按照規(guī)定的條件或者程序授予定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店資格的;

(四)違反本條例第三十六條規(guī)定，未依法對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查，情節(jié)嚴(yán)重的;

(五)違反本條例第五十條第一款規(guī)定，未對社會醫(yī)療保險費的征繳或者社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，情節(jié)嚴(yán)重的;

(六)違反本條例規(guī)定，未依法對違法行為進(jìn)行查處，情節(jié)嚴(yán)重的;

(七)徇私舞弊、濫用職權(quán)、玩忽職守的其他違法行為。

第六十三條 有關(guān)行政管理部門及其工作人員有下列行為之一的，由任免機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正，對有關(guān)行政管理部門給予通報批評，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:[1]

(一)工商、民政、教育行政管理部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)違反本條例第四十六條規(guī)定，拒絕信息共享的;

(二)市財政部門違反本條例第五十條第二款規(guī)定，未依法行使監(jiān)督職責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重的;

(三)市審計部門違反本條例第五十條第三款規(guī)定，未依法行使監(jiān)督職責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重的;

(四)徇私舞弊、濫用職權(quán)、玩忽職守的其他違法行為。

第七章 附 則

第六十四條 市人民政府應(yīng)當(dāng)在本條例實施之日起十個月內(nèi)，根據(jù)本條例的規(guī)定制定實施辦法。

補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理規(guī)定，由市人民政府制定。

第六十五條 本條例自2014年1月1日起施行。[1]