貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法

來源：360百科

內(nèi)容

第一章總則

第一條為進一步完善貴陽市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)及省有關規(guī)定，結合貴陽市的實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，或具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍的學生(包括職高、中專、技校學生)。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市實行統(tǒng)一的籌資標準和保障待遇。

建立貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。

第四條市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣、市勞動保障行政部門負責當?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險監(jiān)督管理。

市社會保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導管理、《社會保障卡》制作和定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算工作。

區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構負責辦理當?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障卡》發(fā)放、在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用和因各種原因在定點醫(yī)療機構未刷卡醫(yī)療費用的結算。

第五條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務向區(qū)、縣、市勞動保障所和社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區(qū)服務平臺建設，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級定點醫(yī)療機構要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務功能向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭(或個人)繳費為主，財政給予適當補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第七條區(qū)、縣、市財政補助按照城鎮(zhèn)居民戶籍屬地進行補助。非本市戶籍學生的財政補助部分由市財政予以補助。

第二章參保登記和繳費申報

第八條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:

(一)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民;

(二)具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍的學生(包括職高、技校、中專學生)。

第九條參保登記

城鎮(zhèn)居民持相關證件到區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構進行申報登記。

(一)居民持戶口簿、身份證及復印件(6周歲以上需提供照片)，到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構申報登記。

(二)在校中小學生，由學校提供其學籍證明、花名冊、照片并統(tǒng)一在學校所在地社會保險經(jīng)辦機構申報登記。

(三)享受城市最低生活保障人員辦理參保登記，應當同時提供由貴陽市民政局出具的享受最低生活保障的有效證件。

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人(以下簡稱"低收入老年人")辦理參保登記，應當同時提供由居住地街道辦事處出具的有效證明。

(五)重度殘疾學生兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應當提供由貴陽市殘疾人聯(lián)合會或貴陽市勞動鑒定委員會出具的重度殘疾證明或喪失勞動能力的證明。

(六)無生活來源、無勞動能力和無贍養(yǎng)人的人員(以下簡稱"三無人員")辦理申報登記時，應當同時提供由貴陽市民政局出具的相關證明。

第十條基本醫(yī)療保險費繳納

(一)基本醫(yī)療保險費按自然年度繳納。由家庭、學校每年一次性足額繳納全年的基本醫(yī)療保險費。繳費后，參保人員終止基本醫(yī)療保險關系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構不予退還。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭根據(jù)應參保人數(shù)到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構繳納。

(三)在校中小學生以學校為單位，每年9月-12月由學校向所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一代收代繳次年的基本醫(yī)療保險費。

(四)享受城市最低生活保障人員、低收入老年人、"三無人員"在繳費時應進行資格審核。

第十一條從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由參保居民到參保的社會保險經(jīng)辦機構辦理停止繳費手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個人到市社會保險經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第十二條從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由所在單位或參保職工個人到市、區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三章基本醫(yī)療保險基金的籌集

第十三條本市依法建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由市社會保險經(jīng)辦機構集中統(tǒng)一管理，主要用于參保居民的住院和門診大病基本醫(yī)療待遇支付。

第十四條基本醫(yī)療保險基金的構成

(一)參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費;

(二)各級財政補助的費用;

(三)利息收入;

(四)其他收入。

第十五條籌資標準

(一)6周歲以下的兒童籌資標準為每人每年81元，其中:個人繳納40元，政府補助41元;

(二)6周歲至18周歲以下的城鎮(zhèn)居民或具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍的學生籌資標準為每人每年151元，其中:個人繳納110元，政府補助41元;

(三)18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民(含不具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的原城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員)籌資標準為每人每年200元，其中:個人繳納159元，政府補助41元;

(四)18周歲以下的低保對象、"三無人員"或重度殘疾的學生兒童籌資標準為每人每年151元，其中:個人繳納10元，政府補助141元;

(五)18周歲及以上的低保對象、"三無人員"或喪失勞動能力的重度殘疾人籌資標準為每人每年200元，其中:個人繳納10元，政府補助190元;

(六)低收入老年人籌資標準為每人每年200元，其中:個人繳納99元，政府補助101元。

第十六條享受城市最低生活保障對象和"三無人員"，個人繳納部分由民政部門代為繳納。

第十七條政府補助資金實行預決算制度。啟動初期由財政按居民參保計劃數(shù)，預撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動保障部門根據(jù)次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，由市財政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據(jù)全年實際參保情況據(jù)實決算。

第十八條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施范圍等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

基本醫(yī)療保險費用支付范圍之外的醫(yī)療費用，由參保人員全額自付(以下簡稱全自費)。

基本醫(yī)療保險費用支付范圍內(nèi)的乙類藥或特殊診療服務項目涉及的醫(yī)藥費用，先由參保人員個人自付15%，剩余的85%由參保人員和醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同支付。

第二十條參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按下列規(guī)定享受住院和門診大病基本醫(yī)療保險待遇。

(一)2008年6月30日前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。

(二)2008年7月1日后新參保繳費人員，實行6個月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。

(三)2008年7月1日后新出生嬰兒，在取得我市城鎮(zhèn)戶籍三個月內(nèi)參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇;超過三個月參保繳費的，實行6個月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十一條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫(yī)療保險關系自行終止。醫(yī)療保險關系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，并實行6個月的待遇等待期。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設置住院(含門診大病)統(tǒng)籌基金支付的起付標準:

(一)一級醫(yī)院(含社區(qū)醫(yī)院)50張床位以下的為150元，50張床位以上的為200元;

(二)二級醫(yī)院為500元;

(三)其他三級醫(yī)院為800元;

(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院為1400元。

門診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十四條低保對象、"三無人員"、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入老年人，住院(含門診大病)統(tǒng)籌基金支付的起付標準按以下標準收取:

(一)一級醫(yī)院(含社區(qū)醫(yī)院)50張床位以下的為75元，50張床位以上的為100元;

(二)二級醫(yī)院為250元;

(三)其他三級醫(yī)院為400元;

(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院為700元。

門診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十五條參保人員住院和門診大病治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目由個人自付的15%部分和起付標準以后，剩余的醫(yī)療費由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人按照分擔比例共同支付。

第二十六條醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人分擔比例，按照醫(yī)院級別確定:

(一)一級醫(yī)院(含社區(qū)醫(yī)院)統(tǒng)籌基金支付70%，個人支付30%。

(二)二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60%，個人支付40%;

(三)三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付40%，個人支付60%。

連續(xù)繳費年限每增加12個月，其統(tǒng)籌基金支付標準增加1%，統(tǒng)籌基金最高支付比例為80%。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額(指一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最多支付的醫(yī)療費)，參保第一年為4萬元，以后隨連續(xù)繳費年限的增加逐年遞增。連續(xù)繳費年限每增加12個月，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額增加0?15萬元，達到6萬元以后不再增加。

第二十八條患門診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理有關規(guī)定，向市社會保險經(jīng)辦機構申請辦理《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》(以下簡稱《門診大病醫(yī)療證》)?！堕T診大病醫(yī)療證》實行年審制。

第二十九條貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種確定，參保居民按規(guī)定在門診治療門診大病的，享受住院醫(yī)療待遇。門診大病范圍由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會制度辦公室具體制定。

第三十條參保人員申請辦理《門診大病醫(yī)療證》，應當提供以下資料:

(一)本人的《社會保障卡》復印件;

(二)《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證申請表》;

(三)出院小結;

(四)疾病證明書;

(五)定點醫(yī)療機構(二級甲等以上或?qū)？漆t(yī)院)的檢查、化驗結果復印件;

(六)本人正面一寸免冠照片一張。

第三十一條參保人員將申請辦理《門診大病醫(yī)療證》的所有資料備齊后，報送參保的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構。區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構將資料集中報送市社會保險經(jīng)辦機構審核辦理?！堕T診大病醫(yī)療證》由參保人員到參保的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構領取。

第三十二條參保人員因病情需要確需轉(zhuǎn)到省外醫(yī)院住院治療的，參照《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行辦法》規(guī)定，由貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中任一家醫(yī)院，出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書并填寫《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》;其中，貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院只能轉(zhuǎn)往衛(wèi)生部所屬中醫(yī)醫(yī)院。經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構審核同意后，報省社會保險經(jīng)辦機構審批。

第三十三條因病情需要轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他定點醫(yī)療機構住院治療的參保人員，應報參保的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構備案。

第三十四條參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

(一)在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的(急救搶救除外);

(二)未按《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行規(guī)定》辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自到其他及異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(三)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的;

(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

(五)在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

(六)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

(七)按有關規(guī)定不予支付的。

第五章基本醫(yī)療費用的結算

第三十五條《社會保障卡》是參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)的記帳結算憑據(jù)，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。

第三十六條《社會保障卡》由市社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一制作，并由區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構負責發(fā)放。

第三十七條《社會保障卡》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會保險經(jīng)辦機構辦理補卡和換卡手續(xù)。

第三十八條參保人員憑《社會保障卡》在定點醫(yī)療機構辦理住院或門診大病治療手續(xù)后，治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的，由本人與定點醫(yī)療機構結算，屬統(tǒng)籌基金負擔的，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

第三十九條參保人員因急救、搶救在非定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先墊付。醫(yī)療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據(jù)到參保的社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。

第四十條經(jīng)批準轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療的，只能在非營利性醫(yī)療機構住院治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人先墊付。醫(yī)療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據(jù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，到參保的社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。

第四十一條參保人員在國內(nèi)探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫(yī)療機構治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費用，憑當?shù)蒯t(yī)院的出院小結、費用明細清單、有效報銷單據(jù)，以及戶籍登記地勞動保障所或者學校出具的外出證明，到參保的社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。

第四十二條參保人員經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔;經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定支付。

第六章基本醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督

第四十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列帳，專款專用。

第四十四條市社會保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶。

區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入過渡戶、支出分戶，不設立財政專戶。

第四十五條社會保險經(jīng)辦機構要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩?。

第四十六條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內(nèi)，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

第四十七條各級勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、營私舞弊、玩忽職守的，按規(guī)定給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保管理規(guī)定造成基金損失的，追回違規(guī)收取的資金;情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。

第四十八條參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章附則

第四十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確定。

第五十條本辦法籌資標準、待遇支付等規(guī)定，在實施過程中，根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際運行情況適時調(diào)整。