通知公告

成都市人民政府令第154號

《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2008年11月3日市政府第22次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2009年1月1日起施行。

市長:葛紅林

二○○八年十一月十八日

辦法內(nèi)容

第一條 (目的依據(jù))

為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。

第二條 (參保范圍)

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)單位和人員，應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險:

(一)企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))及其職工;

(二)國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員;

(三)民辦非企業(yè)單位及其職工;

(四)個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員、離休干部和已在省本級和本市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員不適用本辦法。

第三條 (基本原則)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則:

(一)基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納;

(三)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合;

(四)基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第四條 (主管部門)

市勞動和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。區(qū)(市)縣勞動和社會保障行政部門負責本區(qū)(市)縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。

市和區(qū)(市)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責負責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第五條 (統(tǒng)籌模式)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本醫(yī)療保險基金)實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條 (繳費標準)

單位職工的基本醫(yī)療保險費由單位和職工按月共同繳納，有雇工的個體工商戶雇工的基本醫(yī)療保險費由雇主和雇工按月共同繳納，從業(yè)年齡內(nèi)無雇工的個體工商戶、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱個體參保人員)的基本醫(yī)療保險費由本人按月繳納:

(一)單位繳納基本醫(yī)療保險費，以全部職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費費率為7.5%;

(二)有雇工的個體工商戶繳納基本醫(yī)療保險費，以雇主和全部雇工的工資總額為繳費基數(shù)，繳費費率為7.5%;

(三)職工或個體工商戶雇主和雇工個人繳納基本醫(yī)療保險費，以本人上月工資為繳費基數(shù)，繳費費率為2%，由所在單位或雇主在工資中代扣代繳;

(四)個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為9.5%;也可按上一年度成都市職工平均工資為繳費基數(shù)，繳費費率為4%，不建個人賬戶，享受住院醫(yī)療保險待遇。

除本條第一款第(四)項外的參保人員，月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60%的，按60%計算繳費基數(shù);月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300%的，其超過部分不計入繳費基數(shù)。

第七條 (基金構(gòu)成)

基本醫(yī)療保險基金分設(shè)統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。

第八條 (個人賬戶設(shè)立)

單位參保人員個人和雇工繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶;個體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫(yī)療保險費，按一定比例計入個人賬戶;退休人員的個人賬戶金全部從征收的基金中劃入。具體劃入標準為:

(一)未滿50周歲的在職參保人員，個人繳費全部計入后，每1周歲再增加本人繳費基數(shù)的0.02%;

(二)已滿50周歲的在職參保人員，個人繳費全部計入后，每1周歲再增加本人繳費基數(shù)的0.035%;

(三)未滿50周歲的個體參保人員，按本人繳費基數(shù)的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費基數(shù)的0.02%;

(四)已滿50周歲的個體參保人員，按本人繳費基數(shù)的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費基數(shù)的0.035%;

(五)退休人員，按上一年度成都市職工平均工資2%劃入后，每1周歲再按上一年度成都市職工平均工資增加0.035%。本人基本養(yǎng)老金高于上一年度成都市職工平均工資的，以本人基本養(yǎng)老金為個人賬戶計入基數(shù)。

個人賬戶金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定年末計入個人賬戶。

第九條 (個人賬戶支付范圍)

個人賬戶金屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，除參保人員長期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外，個人賬戶金不得提取。其支付范圍為:

(一)參保人員在定點零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費用;

(二)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用、應(yīng)由個人自付的住院醫(yī)療費用。

第十條 (統(tǒng)籌基金支付范圍)

統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用:

(一)住院醫(yī)療費用;

(二)因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(三)因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用;

(四)門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用;

(五)住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用;

(六)入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費用;

(七)因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十一條 (統(tǒng)籌基金起付標準)

統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)160元，市外轉(zhuǎn)診起付標準為2000元。有下列情形之一的，起付標準可進行減免:

(一)參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元;

(二)參保人員因精神病或艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標準;

(三)年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標準;

(四)參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員年度內(nèi)首次所住定點醫(yī)療機構(gòu)的級別確定;

(五)參保人員因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)、由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額;由高級別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。

已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應(yīng)按成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規(guī)定支付起付標準。

第十二條 (統(tǒng)籌基金最高支付限額)

一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過上一年度成都市職工平均工資的4倍。

第十三條 (統(tǒng)籌基金支付比例)

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，扣除個人首先自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付:三級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院92%，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%。在此基礎(chǔ)上，年滿50周歲的增加2%，年滿60周歲的增加4%，年滿70周歲的增加6%，年滿80周歲的增加8%，年滿90周歲的增加10%。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過100%。

年滿100周歲及以上參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費報銷比例為100%。

個人首先自付的費用包括:

(一)使用除手術(shù)外單項價格在200元以上的檢查、治療項目費20%的費用;

(二)實施單項價格在1000元以上手術(shù)費10%的費用;

(三)使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費10%的費用;

(四)使用特殊醫(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目應(yīng)由個人自付的費用。具體標準由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十四條 (床位費)

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍的標準為:一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15元，二級醫(yī)院20元，三級醫(yī)院30元。專科醫(yī)院或?qū)？撇》看参毁M在上述標準基礎(chǔ)上，按照物價部門規(guī)定的上浮比例執(zhí)行。

第十五條 (不予支付情形)

參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費用;

(二)工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用;

(三)除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(四)因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用;

(五)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用;

(六)因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用;

(七)第三方責任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用;

(八)在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用;

(九)因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)模湓诙c醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第十六條 (繳費年限)

繳費年限按下列規(guī)定執(zhí)行:

(一)本辦法實施前，單位和有雇工的個體工商戶已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，連續(xù)不間斷繳費達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;

(二)本辦法實施前，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位，破產(chǎn)、改制或機構(gòu)改革后，與原單位解除勞動關(guān)系的職工，應(yīng)以個體身份連續(xù)不間斷參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，繳費至法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;

(三)本辦法實施前，經(jīng)批準繳納住院基本醫(yī)療保險費的參保人員，達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇;

(四)本辦法實施前，個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費累計滿15年的，達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。繳納基本醫(yī)療保險費的累計年限不足15年的，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳費至累計繳費年限達到15年;

(五)本辦法實施以后，初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，連續(xù)不間斷繳費滿15年或累計繳費滿20年，達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。連續(xù)不間斷繳納基本醫(yī)療保險費不足15年或累計繳納基本醫(yī)療保險費不足20年的，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳費至連續(xù)繳費年限達到15年或累計繳費年限達到20年。

第十七條 (費用清償)

企業(yè)破產(chǎn)以及單位改制、解散或撤銷，應(yīng)當依照相關(guān)規(guī)定優(yōu)先清算、清償基本醫(yī)療保險費。

第十八條 (欠費處理)

參保單位和個人未按照本辦法的規(guī)定，連續(xù)不間斷足額繳納基本醫(yī)療保險費發(fā)生欠費時，按下列規(guī)定處理:

(一)參保單位、有雇工的個體工商戶和個人從欠費之日起，停止享受醫(yī)療保險待遇;

(二)欠費3個月以下補足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇;

(三)單位及有雇工的個體工商戶因特殊情況欠費，經(jīng)申請并按規(guī)定足額補繳欠費期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金后，可補記參保人員個人賬戶金和繳費年限。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付;

(四)個體參保人員欠費4個月以上的視為中斷，欠費期間的保費不能補繳。重新參保后，繳費年限可累計計算。

第十九條 (保險關(guān)系銜接)

軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員和退役到地方工作的人員，軍齡視為繳費年限。在6個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，從繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇;超過6個月接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，按本辦法第二十條第一款規(guī)定執(zhí)行。

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第二十條 (待遇支付起始時間)

初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系或欠費4個月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌?，連續(xù)繳費滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

單位職工繳費不滿12個月突發(fā)重大疾病，經(jīng)所在單位申報、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，其住院醫(yī)療費按本辦法規(guī)定支付。

第二十一條 (結(jié)算管理)

統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按項目付費和定額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算:

(一)參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記賬，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算;

(二)參保人員住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員入院時，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費用，用于支付應(yīng)由個人承擔的部分。具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。

第二十二條 (基金監(jiān)管)

基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決。

勞動和社會保障行政部門、財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理;審計部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第二十三條 (計息與超支處理)

統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，市勞動和社會保障行政部門、財政部門應(yīng)及時向市政府報告，由市政府采取措施予以解決。

第二十四條 (定點管理)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由勞動和社會保障行政部門確定。

市勞動和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法。

第二十五條 (基本醫(yī)療目錄)

市勞動和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。

醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標準，由市勞動和社會保障行政部門審核確定。

第二十六條 (服務(wù)協(xié)議)

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括:服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)籌基金支付費用控制指標，醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。

第二十七條 (定點機構(gòu)管理責任)

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)檢查和審核參保人員醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)積極配合。

第二十八條 (參保單位違規(guī)責任)

參保單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》處理;遲延繳費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入基本醫(yī)療保險基金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險費、滯納金的，由勞動和社會保障行政部門申請人民法院強制執(zhí)行。

參保單位未按照規(guī)定申報應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正;逾期不改的，對單位處以瞞報工資數(shù)額1倍以上3倍以下罰款，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。

第二十九條 (個人違規(guī)責任)

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以上1000元以下罰款;并視情節(jié)輕重，暫停其6個月以上24個月以下基本醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的;

(二)偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的;

(四)其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第三十條 (定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責任)

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，并處違規(guī)金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款;情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;

(二)未按規(guī)定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的;

(三)經(jīng)核實無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。

第三十一條 (定點零售藥店違規(guī)責任)

定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處違規(guī)金額1至3倍的罰款，并對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款;情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售藥店資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(三)為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金的;

(四)用參保人員的個人賬戶支付個人賬戶使用范圍外的其他費用的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第三十二條 (經(jīng)辦部門的違規(guī)責任)

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和直接責任人由勞動和社會保障行政部門或者監(jiān)察機關(guān)依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任;造成基本醫(yī)療保險基金流失的，由勞動和社會保障行政部門負責追回:

(一)減免參保單位和在職職工應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費的;

(二)不按規(guī)定審核參保單位、職工的繳費工資基數(shù)，以及違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬支付標準的。

第三十三條 (獎勵制度)

對舉報騙取醫(yī)療保險待遇或基本醫(yī)療保險基金行為的單位和個人，勞動和社會保障行政部門可給予適當?shù)莫剟?，獎勵?jīng)費由同級財政單獨列支。

第三十四條 (補充醫(yī)療保險)

在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補助制度、補充醫(yī)療保險制度。具體管理辦法由市人民政府另行制定。

第三十五條 (實施細則)

市勞動和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則，報市人民政府備案。

第三十六條 (政策調(diào)整)

本辦法實施過程中，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改，報市人民政府同意后執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍和標準，由市勞動和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第三十七條 (解釋機關(guān))

本辦法具體應(yīng)用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第三十八條 (術(shù)語解釋)

本辦法中下列用語的含義:

(一)本辦法所稱"以上"或"以下"，均含本數(shù);

(二)本辦法所稱"起付標準"，是指統(tǒng)籌基金在支付報銷范圍內(nèi)住院醫(yī)療費時的起始標準，標準以下的部分由個人負擔;

(三)本辦法所稱"最高支付限額"，是指在一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員個人支付的醫(yī)療費最高額度;

(四)本辦法所稱"一次性住院醫(yī)療費"，是指一張出院證或病情證明所證實的從入院到出院期間連續(xù)不間斷發(fā)生的醫(yī)療費用總額;

(五)本辦法所稱"年度"、"自然年度"均指每年的1月1日至12月31日;

(六)本辦法所稱"急救"和"搶救"是指對突然遭受意外傷害者或病情嚴重危急者所進行的緊急救治。

第三十九條 (施行時間)

本辦法自2009年1月1日起施行。成都市人民政府2000年12月1日發(fā)布的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(成府發(fā)〔2000〕184號)和2006年6月30日發(fā)布的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補充規(guī)定》(成府發(fā)〔2006〕54號)同時廢止。