得了尿毒癥保險公司為什么拒賠?重疾險難道不是確診即賠?
?最近小編看到一條新聞?wù)f的是,武漢一男子得了尿毒癥,之前購買的重疾險理賠被拒了,這到底是怎么回事?對重疾險比較了解的朋友應(yīng)該知道,尿毒癥屬于重大疾病,得了尿毒癥保險公司為什么拒賠?重疾險難道不是確診即賠?感興趣的朋友一起往下看。
一、案例詳情
家住武漢的吳某在一家發(fā)電廠上班,2017年6月3日吳某所在的公司給廠里所有的員工都購買了一份重疾險,保額有15萬元。
2018年5月11日,吳某感覺身體有些不舒服,請假去醫(yī)院做了檢查,不檢查不知道,一檢查出來直接嚇一跳,吳某被診斷出得了尿毒癥,醫(yī)生告知情況比較嚴(yán)重,需要立即住院。
在住院期間醫(yī)院下達(dá)了3次病危通知,并且要求長期維持血液透析,前2次血液透析時吳某沒有感覺到不適,沒想到第3次透析的時候突然呼吸驟停,醫(yī)院沒有搶救過來當(dāng)場身故了。從住院治療到身故吳某的住院時間只有2個多月。
吳某的家屬得知這一消息之后,難過的好幾天吃不下飯,在整理吳某的相關(guān)物品時發(fā)現(xiàn)了一張重疾險保單,家人趕緊向保險公司申請理賠,誰知卻被保險公司拒賠了,拒賠的理由是:吳某的透析治療時間不夠90天。
家屬不能理解保險公司的這個做法,尿毒癥屬于重大疾病,已經(jīng)住了那么長時間的院,保險公司為什要以這個理由拒賠?家人想著既然保險公司不賠錢,那就只好法院見。
二、案例分析
在法庭上,保險公司辯稱,吳某罹患的尿毒癥確實屬于重疾險的保障范圍,但是沒有達(dá)到90天的血液透析治療,合同上也明確寫明了,要想重疾險能夠理賠,除了達(dá)到重疾理賠的范圍以外,還需要滿足90天的透析治療。吳某沒有達(dá)到這個條件,因此保險公司沒有義務(wù)進(jìn)行理賠。
法院經(jīng)過審理后認(rèn)為,雖然吳某的治療時間沒有達(dá)到90天,但是醫(yī)生已經(jīng)下達(dá)了3次病危通知,足以見得疾病是非常嚴(yán)重的,吳某是在治療期間身故才導(dǎo)致治療時間沒有滿足90天,因此保險公司應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。最終,法院要求保險公司向吳某賠償15萬元。
看完上面的案例,相信不少人都很納悶,買的重疾險不就是保障重大疾病的嗎?為什么得了重疾,保險公司卻拒賠?
可能在很多人看來,重疾險只要確診了,保險公司就一定會理賠,但事實并非這么見到簡單,主要原因在于保險合同規(guī)定中,尿毒癥經(jīng)診斷后,需進(jìn)行至少90天的血規(guī)透析治療或者腎臟移植手術(shù),才能得到保險公司的理賠。在日常生活中,很多保險銷售人員在推銷產(chǎn)品的時候會跟顧客說,重疾險確診拒賠,人生在世不可能一輩子不生病,買了這款保險不會吃虧,消費(fèi)者覺得是這個道理,什么還沒有了解清楚的情況下,就購買了。
三、重疾險難道不是確診即賠?
其實重疾確診即賠這個說法,確實會有些片面,不夠準(zhǔn)確。是否能夠確診即賠,還需看情況而言。雖然重疾險里的保險條款也說了,只要患上了合同約定的重疾,保險公司就會按約定保額理賠,這里別忘了一個很重要的詞“合同約定的重疾”,重疾能不能賠不是你我說了算,而是要看合同是怎么規(guī)定的,只有合同約定的條件才可以賠付,就算你的疾病非常嚴(yán)重,但是合同沒有寫明可以賠付,保險公司自然不會理賠。
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四、重疾險理賠分為哪幾類?
根據(jù)重疾險的疾病定義,重疾險的理賠可以分為3大類。
1、確診即賠
在重疾險定義中,會有一些病癥只要符合重疾定義中的病癥描述,就可以確診即賠。比如常見的癌癥,只要臨床診斷屬于規(guī)定的癌癥范疇,就可以在確診后向保險公司提出理賠。這里需要注意一下,原位癌被定義在輕癥范疇,重疾險不能理賠。
2、采用了某些治療手段
在嚴(yán)重疾病的定義中,一些疾病定義列出了治療方法。只有采取相應(yīng)的治療措施,才能得到理賠。就拿案例中的尿毒癥來說,疾病確診后還不行,還要經(jīng)過90天的血液透析治療,或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)才滿足理賠條件。
3、滿足了某些特定狀態(tài)
之前小編也給大家提到過,有的重疾險理賠不是說賠就能賠付的,還要看疾病的狀態(tài)是否滿足理賠條件。
比如腦中風(fēng)后遺癥,是要在確診180天后,留下一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失、語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失等,一種或一種以上的障礙,才能滿足這項重疾的定義,進(jìn)而申請理賠。
聽起來好像理賠門檻很高,但如果沒達(dá)到以上說的這些情況,保險公司會拒賠,畢竟重疾險的治療費(fèi)用很高,一場疾病下來少說也得幾十萬,保險公司精明著呢,怎么可能會讓自己吃虧,所以理賠的時候肯并不會隨便敷衍一下就完事,而是認(rèn)認(rèn)真真,一點(diǎn)一點(diǎn)的去調(diào)查,確實符合理賠要求,才能給予理賠。在調(diào)查的時候稍微有一點(diǎn)點(diǎn)沒有達(dá)到要求就會給出拒賠通知。
寫在最后
總之,大家在重疾理賠之前,一定要注意對照條款看清楚病種定義和理賠條件。在申請理賠時拿不準(zhǔn)的話,也可以跟保險公司提前溝通,確保理賠順利。今天的分享到此結(jié)束,如果你有任何疑問,歡迎留言咨詢小編。
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