?今天小編給大家分享一個(gè)意外險(xiǎn)理賠的案例：一位70歲的老人在公園散步的時(shí)候摔倒了，兒子拿出意外險(xiǎn)保單索賠80萬(wàn)被拒。意外險(xiǎn)不就是保障意外事故的嗎？ 老人摔倒身故 申請(qǐng)意外險(xiǎn)理賠為什么被拒？哪些原因會(huì)導(dǎo)致理賠被拒？請(qǐng)跟著小編一起往下看。

一、案例詳情

2017年7月，70歲的老人張某在離家不遠(yuǎn)的公園里散步。在路上不小心被磚塊絆倒，被送往醫(yī)院。根據(jù)醫(yī)院檢查，張某為右股骨粗隆間骨折，要進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)前，醫(yī)院對(duì)張某進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)張某還患有糖尿病、冠心病、左腎囊腫、腦梗塞、肺癌等多種疾病。隨后，醫(yī)院對(duì)張某的骨折進(jìn)行了治療。然而入院11天后，張某因呼吸衰竭死亡。醫(yī)院診斷顯示，由于骨折創(chuàng)傷，患者的心肺功能惡化，進(jìn)一步衰竭導(dǎo)致死亡。

事后， 張某兒子劉某想起母親曾在一家保險(xiǎn)公司買了一份80萬(wàn)保額的意外保險(xiǎn)。母親這次的身故是由于摔傷導(dǎo)致的，屬于意外事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)該給予賠償，就在他提交了理賠申請(qǐng)書沒幾天，收到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，保險(xiǎn)公司認(rèn)為張某事故不屬于保險(xiǎn)合同規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任，死亡是疾病本身造成的，所以拒絕賠償。索賠失敗后，張某家人將保險(xiǎn)公司告上法庭。

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二、法院判決

在審理此案后，法院認(rèn)為張某因意外跌倒骨折住院，并在治療11天后死亡。醫(yī)院還確認(rèn)，被保險(xiǎn)人的死亡原因骨折創(chuàng)傷出現(xiàn)呼吸衰竭、心肺功能衰退、衰竭導(dǎo)致。意外摔倒是導(dǎo)致其死亡的直接原因， 雖然被保險(xiǎn)人呢張某的年紀(jì)已經(jīng)很大了，并且自身患有疾病，保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)該已經(jīng)預(yù)見到這一點(diǎn)，但保險(xiǎn)條款并沒有規(guī)定不允許這類群體購(gòu)買，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵守誠(chéng)信原則，依據(jù)保險(xiǎn)條款的約定忠實(shí)履行合同義務(wù)。最后法院判決，保險(xiǎn)公司應(yīng)該向張某的家屬賠付80萬(wàn)元的理賠金。

三、案例分析

意外險(xiǎn)可以說(shuō)是一種最基礎(chǔ)的商業(yè)保險(xiǎn)了，基本上每個(gè)人都會(huì)投保一份，畢竟，意外風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)法預(yù)料的。案例中的張某可以說(shuō)是非常有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的，知道提前為自己購(gòu)買一份保險(xiǎn)，意外身故之后，家人可以拿到一起賠償金用于以后的日常生活中。

在現(xiàn)實(shí)生活中，并不是所有的人都能向張某那么幸運(yùn)，意外身故之后，家人可以拿到一筆理賠款。在意外險(xiǎn)的理賠中，也會(huì)有被拒賠的情況發(fā)生，接下來(lái)小編給大家聊聊，哪些原因會(huì)造成意外險(xiǎn)理賠被拒？

四、哪些原因會(huì)導(dǎo)致理賠被拒？

1、搜集的理賠資料不齊全

事故發(fā)生后，很多人首先想到的是趕緊治療，經(jīng)過一段時(shí)間的治療或恢復(fù)后，才想起我買了意外保險(xiǎn)，然后我向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司向客戶索要相關(guān)文件后，會(huì)回去尋找，這可能會(huì)導(dǎo)致理賠失敗，因?yàn)闇?zhǔn)備相關(guān)證據(jù)的時(shí)間太長(zhǎng)。因此，準(zhǔn)備相關(guān)證據(jù)是理賠的一個(gè)非常重要的部分。

出險(xiǎn)了之后想要保險(xiǎn)公給予理賠，首先就要及時(shí)報(bào)案，了解保險(xiǎn)公司需要的一些材料，這樣能加快理賠速度，一般情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)在3天內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。其次是搜集理賠證據(jù)，按照保險(xiǎn)公司給出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行搜集，不懂的地方及時(shí)尋求保險(xiǎn)公司的幫助，理賠資料一定要搜集齊全，這關(guān)系到你能不能拿到理賠款。最后一件事是領(lǐng)取賠償款，保險(xiǎn)公司將在一定期限內(nèi)進(jìn)行審查，并在所有文件齊全后，根據(jù)審查結(jié)果發(fā)出賠償或拒絕賠償?shù)耐ㄖ?/p>

2、不清楚條款保障的內(nèi)容

除了手續(xù)準(zhǔn)備不齊全容易發(fā)生理賠糾紛以外，不清楚條款保障的內(nèi)容，也是造成理賠難的一個(gè)重要因素。許多人認(rèn)為，自己購(gòu)買意外保險(xiǎn)，生活中所有的意外傷害都能得到賠償，事實(shí)上，意外保險(xiǎn)和其它保險(xiǎn)一樣，也有自己的理賠標(biāo)準(zhǔn)，消費(fèi)者之所以會(huì)認(rèn)為意外險(xiǎn)出事了都能賠，是因?yàn)閷?duì)意外險(xiǎn)中的“意外”這個(gè)概念認(rèn)識(shí)不清導(dǎo)致的，在意外險(xiǎn)中“意外”必須滿足四個(gè)條件：外來(lái)性、突發(fā)性、非疾病、非本意。 要想意外險(xiǎn)能夠理賠，符合這些規(guī)定之后才能得到理賠，如果達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司不會(huì)給予賠付。

3、不了解意外險(xiǎn)的保障范圍有哪些

雖然意外險(xiǎn)整體來(lái)說(shuō)是為意外買單，但意外險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍又不一樣。例如，最常見的是意外傷害保險(xiǎn)和意外醫(yī)療保險(xiǎn)，它們有很大的不同。前者主要包括意外死亡和意外傷殘，而意外醫(yī)療保險(xiǎn)通常包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和因事故住院補(bǔ)助。如果消費(fèi)者只購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)，沒有購(gòu)買意外醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)生的意外事故，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不能得到意外醫(yī)療的賠償。

此外，意外醫(yī)療也有一定的理賠限制，如時(shí)間限制。許多意外醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定僅涵蓋意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)(包括第180天)的醫(yī)療費(fèi)用。另一個(gè)例子是賠償金額、免賠額、賠償比例等方面，這這些都需要消費(fèi)者提前看清條款，以免產(chǎn)生后續(xù)的理賠糾紛。

寫在最后

發(fā)生了意外事故，大家都著急，想要保險(xiǎn)給予理賠，這種心情是可以理解的，但因?yàn)橐馔馐鹿拾l(fā)生的原因不一樣，理賠的結(jié)果也會(huì)不一樣，有些確實(shí)是因?yàn)橐馔庠蛟斐蓚Γ幸恍﹦t是自身原因或者是健康原因，我們?cè)谫?gòu)買意外險(xiǎn)之前就應(yīng)該了解到意外險(xiǎn)保障的范圍以及保障的責(zé)任，減少理賠糾紛。

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