說(shuō)起意外險(xiǎn)，大家對(duì)它的印象都是保費(fèi)低，保額高，不管男女老少皆可投保。意外險(xiǎn)保費(fèi)便宜，投保門檻低，這也使得很多人在投保時(shí)比較隨意，從而在理賠時(shí)引起很多糾紛。其實(shí)意外險(xiǎn)理賠是比較嚴(yán)格的，今天我們就通過(guò)一個(gè)案例來(lái)聊聊意外險(xiǎn)的保障和理賠。

真實(shí)案例

湖北的唐先生剛退休在家，考慮到自己年紀(jì)一天天變大，而且退休在家只能依靠養(yǎng)老金。為了盡可能減少給子女帶來(lái)麻煩，2018年12月份，唐先生通過(guò)保險(xiǎn)代理人為自己買了一份意外險(xiǎn)，保額120萬(wàn)。2019年的4月份的一天，唐先生和往常一樣和鄰居一起早起做運(yùn)動(dòng)，

然而，唐先生下樓梯的時(shí)候不小心摔倒了，雖然被及時(shí)送往醫(yī)院搶救，但是仍然因?yàn)閾尵葻o(wú)效死亡。

唐先生的家人向保險(xiǎn)公司尋求理賠，保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)唐先生平時(shí)有高血壓，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，唐先生之所以下樓梯會(huì)摔傷，和高血壓導(dǎo)致的眩暈有關(guān)系，屬于唐先生自身原因?qū)е碌乃さ梗环弦馔怆U(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，因此拒賠。

唐先生家人認(rèn)為，唐先生摔倒時(shí)根本沒(méi)有犯高血壓，而且平時(shí)身體素質(zhì)不錯(cuò)，之所以會(huì)摔倒，是因?yàn)闃翘萏珴窕?，自己沒(méi)有踩穩(wěn)，踩發(fā)生的摔倒。經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司的再三調(diào)查發(fā)現(xiàn)，唐先生居住的小區(qū)屬于老小區(qū)，一到梅雨季節(jié)地面就返潮厲害，地面濕滑更是常有的事情，唐先生的家人并沒(méi)有撒謊。最終，保險(xiǎn)公司由于無(wú)法舉證唐先生摔倒時(shí)有高血壓疾病，只能按照規(guī)定報(bào)銷唐先生的醫(yī)療費(fèi)用。

案例分析

唐先生的意外險(xiǎn)之所以會(huì)引起理賠糾紛，主要原因在于唐先生的摔倒究竟是高血壓導(dǎo)致的還是由于外在因素（樓梯濕滑）導(dǎo)致的。如果是高血壓導(dǎo)致的意外，那么則屬于唐先生個(gè)人身體原因?qū)е碌囊馔馐鹿?，這種情況保險(xiǎn)公司基本上是不理賠的。而如果唐先生的家人能證明唐先生是由于樓梯濕滑導(dǎo)致的意外摔倒，符合意外險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司只能理賠。推薦閱讀：意外摔倒引發(fā)舊疾是意外險(xiǎn)的理賠范圍嗎

意外險(xiǎn)有哪些保障？

1、身故和殘疾

意外險(xiǎn)的保障項(xiàng)目主要是身故和殘疾。身故的賠償金是根據(jù)保額來(lái)賠，傷殘則是根據(jù)傷殘等級(jí)按比率賠償。

2、意外醫(yī)療

意外醫(yī)療通常是對(duì)意外險(xiǎn)的補(bǔ)充，報(bào)銷因意外事故導(dǎo)致的必須的醫(yī)療費(fèi)用。意外醫(yī)療需要額外購(gòu)買，意外險(xiǎn)不會(huì)默認(rèn)包含。也就是說(shuō)，如果只買了保障身故和傷殘的意外險(xiǎn)，因?yàn)橐馔馐軅メt(yī)院治療的費(fèi)用保險(xiǎn)公司是不會(huì)賠的！

選擇意外醫(yī)療時(shí)有幾個(gè)需要關(guān)注的點(diǎn)：

報(bào)銷范圍：看看藥品是不是只包含醫(yī)保目錄內(nèi)的部分（如果只包含醫(yī)保目錄內(nèi)，那就沒(méi)太大必要了，只有包含大部分醫(yī)保目錄外的藥品，才能體現(xiàn)作用）

是否有免賠額：免賠額是指報(bào)銷的起始額度，比如免賠額是100，花費(fèi)了300元，那300-100=200元是可報(bào)銷的額度（具體報(bào)銷多少還要看其他細(xì)則）

就診醫(yī)院：可報(bào)銷醫(yī)院不一定包含所有醫(yī)院，需要注意哪些醫(yī)院不在報(bào)銷范圍內(nèi)。（此處醫(yī)院不是按級(jí)別分類，一般條款中會(huì)明確說(shuō)明哪些地區(qū)，或哪家醫(yī)院不能報(bào)銷）

額度限制：額度限制有很多維度，比如限制每年的上限額度，每次的上限額度，住院補(bǔ)貼的額度，救護(hù)車的費(fèi)用等等，需要具體產(chǎn)品具體分析

理賠區(qū)域：是否全球都可以報(bào)銷，經(jīng)常出差去國(guó)外的需要注意這一點(diǎn)。

意外險(xiǎn)哪些情況不理賠？

意外險(xiǎn)常見(jiàn)的除外責(zé)任：所有違法的行為（犯罪拒捕、斗毆、毒品、違法駕駛等）、美容，內(nèi)外科醫(yī)療事故或者私自服藥、戰(zhàn)爭(zhēng)、核爆炸等；主觀故意的行為、高危運(yùn)動(dòng)（攀巖、跳傘、探險(xiǎn)、特技等等）、感染HIV或者患有AIDS、患病（包括猝死），流產(chǎn)、分娩導(dǎo)致的意外。例如：

意外險(xiǎn)猝死不賠

猝死大部分與疾病相關(guān)，是身體超負(fù)荷透支身體的結(jié)果，因此不符合意外險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在很多意外險(xiǎn)增加了“猝死理賠”，但其實(shí)理賠標(biāo)準(zhǔn)非常苛刻：比如需要醫(yī)院出具的猝死證明或是從發(fā)病到身亡在若干個(gè)小時(shí)之內(nèi)。真正能轉(zhuǎn)嫁猝死后經(jīng)濟(jì)責(zé)任的是壽險(xiǎn)。

意外險(xiǎn)食物中毒不賠

一般情況下，3人及以上的集體發(fā)生食物中毒癥狀，可視為意外事故。個(gè)人的食物中毒被視為個(gè)案，不予理賠。

意外險(xiǎn)的免責(zé)條款、除外責(zé)任在合同內(nèi)都會(huì)有明確的說(shuō)明，購(gòu)買了保險(xiǎn)的一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同。

選擇意外險(xiǎn)的注意事項(xiàng)

1、年齡和職業(yè)

意外險(xiǎn)有投保的年齡和職業(yè)要求，對(duì)于60歲以上的老年人一般需要選擇老年人意外險(xiǎn)，費(fèi)率會(huì)相對(duì)高一些。對(duì)于4類及以上的高危職業(yè)，比如刑警、救生員、焊工等，需要選擇高危職業(yè)可購(gòu)買的意外險(xiǎn)。

2、兒童購(gòu)買意外險(xiǎn)

銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定，不滿10周歲的未成年人死亡保險(xiǎn)金限額為20萬(wàn)元，已滿10周歲但未滿18周歲但未成年人，死亡保險(xiǎn)金限額為50萬(wàn)元。因此投保時(shí)，更應(yīng)關(guān)注意外醫(yī)療險(xiǎn)的責(zé)任，而避免保額超標(biāo)，多花冤枉錢。

3、意外醫(yī)療險(xiǎn)的保障責(zé)任

購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)，最好附加意外醫(yī)療險(xiǎn)的保障責(zé)任，比如意外醫(yī)療是否有免賠額、報(bào)銷比例是多少、是否有用藥限制？只能報(bào)銷社保范圍用藥還是可以報(bào)銷進(jìn)口藥？是否有住院津貼？目前市面上大家接觸到的意外險(xiǎn)大多結(jié)合了意外傷害險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)兩個(gè)責(zé)任，選擇的時(shí)候需要分開仔細(xì)查看保障責(zé)任和免責(zé)條款。

結(jié)語(yǔ)

關(guān)于意外險(xiǎn)的保障和理賠就分享到這里。意外險(xiǎn)雖然便宜，但是大家在投保時(shí)還是馬虎不得。關(guān)于意外險(xiǎn)的保障內(nèi)容和免責(zé)條款大家應(yīng)該做到心里有數(shù)，讓大家在理賠時(shí)可以做到心里有底。

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